Terapi Diabetes dan Resistensi Insulin dengan menghilangkan protein Gal3

Dengan menghilangkan protein galectin-3 (Gal3), sekelompok peneliti dari University of California School of Medicine mampu membalikkan proses resistensi terhadap insulin dan intoleransi glukosa pada diabetes menggunakan hewan coba tikus.

diabetes-mellitus

Dengan terikat pada reseptor insulin dalam sel,  Gal3 mencegah insulin terikat pada reseptornya sehingga mengakibatkan kondisi resistensi insulin. Tim peneliti yang dipimpin oleh Jerrold Olefsky, MD, professor of medicine di Divisi Endocrinology dan Metabolisme di UC San Diego School of Medicine, menunjukkan bahwa dengan menyingkirkan secara genetik protein Gal3 atau menggunakan inhibitor farmasi yang bekerja pada target spesifik, sensitivitas insulin dan toleransi glukosa dapat kembali normal, bahkan pada tikus berusia lebih tua. Namun, kondisi obesitas tetap tidak berubah.

Penelitian ini menempatkan protein Gal3 pada peta resistensi insulin dan diabetes pada tikus coba. Penemuan ini juga memungkinkan penerapan inhibitor protein Gal3 pada manusia sebagai pendekatan efektif dalam terapi diabetes mellitus.

Jerrold Olefsky dan peneliti lain telah mempelajari bagaimana proses inflamasi jaringan kronik telah menyebabkan resistensi insulin pada diabetes tipe 2. Pada jurnal yang dipublikasi tanggal 3 november, para peneliti menjelaskan bahwa proses inflamasi membutuhkan makrofag yaitu sel yang memiliki fungsi khusus untuk menghancurkan sel target.

Pada orang dengan obesitas, 40 persen sel jaringan adiposanya merupakan sel makrofag. Makrofag dalam prosesnya akan mensekresi Gal3, yang berfungsi sebagai pemberi sinyal untuk menarik lebih banyak makrofag ke lokasi inflamasi. Akhirnya, makin banyak makrofag, makin banyak pula produksi protein Gal3.

Lebih lanjut, para peneliti berhasil mengidentifikasi makrofag yang berasal dari sumsum tulang yang juga merupakan sumber Gal3 yang menyebabkan resistensi insulin. Kesimpulan penting lain dari penelitian ini, para peneliti menemukan bahwa gal3 disekresi oleh makrofag dan dapat menyebabkan  resistensi insulin pada sel-sel hati, sel lemak dan sel otot meski tanpa inflamasi.

Sebelumnya Gal3 dikaitkan dengan beberapa kondisi penyakit lain.  Olefsky akan melanjutkan penelitian mengenai deplesi Gal3 sebagai pilihan terapi pada steatohepatitis non alkoholik dan pada fibrosis hati dan jantung.

Pedikulosis Pubis (kutu kemaluan)

Pedikulosis pubis adalah infeksi tuma pada rambut di daerah pubis dan disekitarnya oleh Phtyhirus pubis. Pthirus pubis, merupakan serangga parasit yang hidup pada rambut di daerah kemaluan dan juga daerah tubuh lain yang berambut, seperti bulu mata, menyebabkan pediculosis ciliaris. Infeksi biasanya ditandai dengan rasa gatal yang intens di daerah pubis (kemaluan).
phtyrus-pubis-tungau/kutu-kemaluan

Etiologi

Phtyrus pubis, berukuran 1-3 mm, berkaki enam, ditularkan melalui kontak seksual.

Epidemiologi

Penyakit ini umumnya pada orang dewasa, pria maupun wanita dengan penyebaran kosmopolit. Kutu kemaluan biasanya menular pada kontak intim antar orang dewasa. Infeksi ini juga dapat terjadi pada anak-anak yaitu di alis atau bulu mata misalnya blefaritis dan pada tepi batas atas rambut kepala. Penularan dari orang tua kepada anak biasanya melalui penggunaan bersama handuk, pakaian, tempat tidur dan kloset. Kutu pubis ini, hanya dapat hidup dalam waktu singkat di luar tubuh manusia.

Penularan pada anak dapat juga diwaspadai adalah akibat tindakan pelcehan seksual oleh orang dewasa.
Klasifikasi

Infestasi kutu pada pubis (kemaluan) disebut pthiriasis pubis (pediculosis pubis). Infestasi kutu pada bulu mata disebut phtiriasis palpebrarum atau pediculosis ciliarum.

Patogenesis

Kelainan kulit yang timbul disebabkan oleh garukan untuk menghilangkan rasa gatal. Rasa gatal ini disebabkan oleh pengaruh liur dan eskreta dari kutu pada waktu mengisap darah dan biasanya makin berat pada 2 minggu atau lebih, sejak pertama kali terinfeksi.

Gejala dan Tanda

Perasaan gatal di daerah pubis dan sekitarnya terutama bila banyak keringat. Pada daerah pubis dan perut bagian bawah ditemukan bercak-bercak merah abu-abu atau kebiruan yang disebut makula serulae. Tidak hanya menyerang pubis, dapat meluas ke ketiak dan daerah lain. Kutu ini dapat dilihat dengan mata biasa dan susah untuk dilepaskan karena kepalanya dimasukkan ke dalam muara folikel rambut.
pediculosis-pubis-kutu-kemaluan

Gejala patognomonik lainnya adalah Black dot, yaitu adanya bercak-bercak hitam yang tampak jelas pada celana dalam berwarna putih yang dilihat oleh penderita pada waktu bangun tidur. Bercak hitam ini merupakan krusta berasal dari darah yang sering diinterprestasikan salah sebagai hematuria. Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder dengan pembesaran kelenjar getah bening regional.
pediculosis-ciliarum


Terapi

Secara umum yang dilakukan adalah rambut kemaluan/ketiak/jenggot dicukur. Secara khusus dapat dilakukan:
1. Gama benzen heksaklorida 1% dalam bentuk krim atau lotion, dioleskan sekali sehari dapat diulang sesudah 1 minggu atau 4 hari kemudian bila belum sembuh.
2. Krotamiton 1% krim atau lotion, dioleskan sekali sehari dan dapat diulang sesudah 1 minggu.
3. Infeksi sekunder diobati dengan antibiotik seperti penisilin atau eritromisin.
4. Permethrin atau pyrethrin dengan piperonyl butoxide sangat efektif dan menjadi obat lini pertama untuk pedikulosis pubis,

PENYAKIT KUSTA (MORBUS HANSEN)

Kusta adalah penyakit infeksi Mycobakterium pada manusia yang kronik progresif, mula-mula menyerang susunan saraf tepi, selanjutnya dapat menyerang kulit, mukosa mulut dan hidung, sistem retikuloendotelial, mata, otot, tulang, testis, dinding pembuluh darah (terutama tipe lepromatosa) dan organ lain kecuali sistem saraf pusat. Sinonim kusta adalah Lepra dan Morbus Hansen.
wajah-penderita-lepra

Kata kusta berasal dari bahasa India kushta, dikenal sejak 1400 tahun sebelum Masehi. Kata lepra disebut dalam Kitab Injil, terjemahan dari bahasa Hebrew zaraath yang sebenarnya mencakup beberapa penyakit kulit lainnya.

EPIDEMIOLOGI

Penderita kusta tersebar di seluruh dunia. Di Indonesia tercatat 33.739 orang penderita kusta. Indonesia merupakan negara ketiga terbanyak penderitanya setelah India dan Brazil dengan prevalensi 1,7 per 10.000 penduduk.

Kusta dapat menyerang semua orang. Pria lebih banyak terkena dibandingkan wanita dengan perbandingan 2:1, walaupun ada daerah yang menunjukkan insidensi hampir sama bahkan penderita wanita lebih banyak. Perbedaan tidak begitu nyata untuk tipe tuberkuloid pada orang dewasa karena perbedaan kerentanan dari faktor-faktor kontak.

Kusta dapat mengenai semua umur, walaupun jarang dijumpai pada umur sangat muda. Kelompok umur terbanyak penderita antara 25-35 tahun dan kerentanan terhadap kusta sama untuk semua umur, kecuali bayi. Di Indonesia penderita anak dibawah umur 14 tahun sekitar 13 % tetapi anak dibawah umur 1 tahun jarang sekali. Ada usaha pencatatan penderita dibawah umur 1 tahun untuk mencari kemungkinan adanya kusta kongenital.
epidemiologi-lepra-tiap-tahunnya-di-seluruh-dunia

Terdapat perbedaan pada ras maupun geografik walaupun tidak ada bukti bahwa suatu ras bangsa lebih rentan dibandingkan lainnya. Pada ras kulit hitam insidensi bentuk tuberkuloid lebih tinggi, sedangkan kulit putih lebih cenderung tipe lepromatosa. Kemampuan penderita memperoleh imunitas sebelumnya akan melokalisir penyakit sehingga secara klinis menjadi tuberkuloid dan apabila respon imunitas seluler gagal, akan menjadi tipe lepromatosa.

Faktor lain yang berperan dalam kejadian dan penyebaran kusta diantaranya iklim (cuaca panas dan lembab), diet, status gizi, patogenitas kuman penyebab, cara penularan, keadaan sosial ekonomi dan lingkungan, varian genetik yang berhubungan dengan kerentanan, perubahan imunitas dan kemungkinan adanya reservoir diluar manusia.

Kerentaan penderita merupakan suatu faktor penting. Dua hal yang perlu diperhatikan:
  • Faktor yang membuat seseorang mudah terkena penyakit.
  • Faktor yang mempengaruhi tipe penyakit

ETIOLOGI

Kuman penyebabnya adalah Mycobacterium leprae, pleomorfik lurus, ukuran 1-8 x 0,2-0,5. Basil ini berbentuk batang gram positif, tidak bergerak dan tidak berspora, tersebar atau dalam berbagai ukuran bentuk kelompok serta berkembang biak perlahan dengan cara “binary fision” yang membutuhkan waktu 11-13 hari sehingga menyebabkan masa inkubasi kusta sangat lama (5-7 tahun) dan semua manifestasi kliniknya menjadi kronik.

Mycobacterium leprae adalah basil obligat intraseluler yang terutama berkembang biak didalam sel Schwann saraf dan makrofag kulit, dapat ditemukan didalam tanah, air, udara dan pada manusia terdapat pada permukaan kulit, rongga hidung dan tenggorokan. Basil ini dapat ditemukan dalam folikel rambut, kelenjar keringat, sekret dan mukosa hidung serta daerah erosi atau ulkus pada penderita tipe borderline dan lepromatosa.

Untuk kriteria identifikasi, ada 5 sifat khas Mycobacterium leprae, yaitu:
  1. Mycobacterium leprae merupakan parasit intraseluler obligat yang tidak dapat dibiakkan secara in vitro pada media buatan walaupun dapat diinokulasi pada binatang percobaan.
  2. Sifat tahan asam Mycobacterium leprae dapat diekstraksi oleh piridin.
  3. Mycobacterium leprae merupakan satu-satunya mikobakterium yang mengoksidasi D-Dopa (D-Dihydroxyphenylalanin).
  4. Mycobacterium leprae adalah satu-satunya spesies mikobakterium yang menginvasi dan tumbuh dalam saraf perifer.
  5. Ekstrak terlarut dan preparat Mycobacterium leprae mengandung komponen antigenik stabil dengan aktivitas imunologis yang khas, yaitu uji kulit positif pada penderita tuberkuloid dan negatif pada penderita lepromatosa.
Manusia merupakan satu-satunya sumber infeksi dan hospes alamiah. Tipe lepromatosa dengan banyak basil merupakan sumber utama penularan.

KLASIFIKASI

Menurut kongres Internasional Madrid (1953), penyakit kusta dapat dibagi atas:
  • Tipe Lepromatosa (L)
  • Tipe Tuberkuloid (T)
  • Tipe Borderline (B)
  • Tipe Indeterminan (I)
Klasifikasi tersebut berguna untuk program pemberantasan penyakit kusta. Kepentingan pokok klasifikasi penderita dalam menentukan strategi pemberantasan kusta adalah untuk
  • Identifikasi kasus-kasus infeksius
  • Identifikasi kasus-kasus yang mungkin menjadi infeksius
  • Identifikasi penderita yang mungkin akan mengalami deformitas
  • Menentukan lamanya pengobatan yang ditentukan oleh tipe penyakitnya
Sedangkan untuk penelitian dan pengobatan dipakai klasifikasi Ridley dan Jopling (1966) yang dibuat berdasarkan respon imunologis penderita, yaitu:
  • Tipe TT (Tuberkuloid Polar) merupakan tipe stabil
  • Tipe BT (Borderline Tuberkuloid)
  • Tipe BB (Mid Borderline)
  • Tipe BL (Borderline Lepromatous)
  • Tipe LL (Lepromatous Polar)
Zona spektrum kusta menurut macam klasifikasi adalah sebagai berikut :
KLASIFIKASI
ZONA SPEKTRUM KUSTA
Ridley & Jopling
TT
BT
BB
BL
LL
Madrid
Tuberkuloid
Borderline
Lepromatosa
Polar Tuberkuloid
Bentuk Intermediate
Polar Lepromatosa
WHO
Pausibasile (PB) / Non Basiliferus
Multibasiler (MB) / Basiliferus
Puskesmas
I dan T
B dan L

PERJALANAN PENYAKIT

Predileksi Mycobacterium leprae di daerah yang relatif dingin. Patogenitas dan daya invasifnya rendah, sebab penderita yang mengandung kuman jauh lebih banyak belum tentu memberikan gejala yang lebih berat, bahkan dapat sebaliknya.

Ketidakseimbangan antara derajat infeksi dengan derajat penyakit disebabkan oleh respons imun yang berbeda yang menggugah timbulnya reaksi granuloma setempat atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau progresif sehingga disebut sebagai penyakit imunologik. Gejala klinisnya lebih sebanding dengan tingkat reaksi selulernya daripada intensitas infeksinya.

Bagan patogenesis penyakit kusta:
bagan-patogenesis-penyakit-kusta-lepra-morbus-hansen

Penderita yang terkena kontak dengan Mycobacterium leprae akan timbul infeksi subklinik dan sembuh secara alamiah tanpa menunjukkan gejala atau tanda klinik. Hal ini dapat ditunjukkan dengan tes imunologik yang merupakan respons normal terhadap kontak seseorang dengan M. leprae sebagai tanda timbulnya imunitas.

Setelah M.leprae masuk tubuh, bergantung pada kerentanan orang tersebut, kalau tidak rentan tidak akan sakit dan jika rentan setelah masa tunasnya dilampaui akan timbul gejala penyakit. Tipe yang terjadi bergantung pada derajat CMI (Cell Mediated Immunity) penderita terhadap M.leprae. Kalau CMI tinggi, ke arah tuberkuloid dan kalau rendah kearah lepromatosa.

Perjalanan alamiah penyakit kusta yang tidak diobati dapat dilihat pada diagram berikut:
perjalanan-infeksi-penyakit-kusta
Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan tambahan yaitu lesi yang diawali dengan bercak putih bersisik halus pada bagian tubuh, tidak gatal, kemudian membesar dan meluas. Bila saraf terkena, penderita mengeluh kesemutan/baal atau sukar menggerakkan anggota badan, yang berlanjut dengan kekakuan sendi. Rambut alispun rontok.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT DAN CARA PENULARAN

Penyakit kusta banyak terjadi pada negara-negara berkembang dan faktor sosioekonomi yang rendah, lingkungan yang kurang memenuhi kebersihan dan faktor genetik berperan penting dalam penularan karena penyakit ini tidak diturunkan pada bayi yang dikandung ibu kusta.

Ada 3 faktor yang berperan dalam proses penularan, antara lain:
  1. Jalan keluar dari penderita (port of exit), terutama melalui sekresi lendir hidung (paling banyak), ulkus, air susu ibu dan usapan vagina.
  2. Cara penularannya sendiri melalui :
    - Kontak langsung antar kulit yang lama dan erat.
    - Percikan udara pernafasan (secara inhalasi), sebab Mycobacterium leprae masih dapat hidup beberapa hari dalam droplet.
    - Melalui traktus gastrointestinalis.
    - Vektor (nyamuk)
    - Mycobacterium leprae yang hidup bebas diudara.
  3. Pintu masuk kuman (port of entry) yang paling mungkin adalah traktus respiratorius, dapat juga masuk melalui kulit. Kuman mencapai permukaan kulit melalui folikel rambut, kelenjar keringat dan air susu ibu, jarang dalam urine.

PEMERIKSAAN KLINIK

Gejala dan keluhan penyakit bergantung pada:
  • Multiplikasi dan diseminasi kuman
  • Respons imun penderita terhadap kuman
  • Komplikasi yang diakibatkan kerusakan saraf perifer
Gambaran klinik kusta sangat bervariasi, tergantung dari keseimbangan antara respons imunitas seluler penderita dengan multiplikasi kuman yang ditunjukkan jelas pada stadium lanjut dan semuanya tergantung dari tipe penyakitnya:

Tipe TT

Lesi kulit satu atau beberapa, berupa makula hipopigmentasi atau erimatous bentuk bulat atau lonjong, batas tegas, kadang berupa plak dengan tepi meninggi dan tengah menipis, lesi regresi atau penyembuhan ditengah, permukaan kasar dan kering (bersisik), gangguan sensibilitas (anestesi) komplit atau inkomplit, penebalan saraf pada daerah lesi, kelemahan otot, sedikit rasa gatal disertai pemeriksaan bakteriologi negatif dan tes lepromin positif kuat. Tipe ini mempunyai imunitas tinggi terhadap Mycobacterium leprae, sehingga lesi berkembang perlahan dan tetap sukar ditemukan. Kusta tipe ini dapat sembuh sendiri tetapi bekasnya sukar diobati.

Tipe BT

Berupa makula atau plak erimatosa tak teratur, lesi satu atau beberapa, batas tak tegas, kering, mula-mula ada tanda kontraktur, anestesi dengan pemeriksaan bakteriologi positif/negatif dan tes lepromin positif/negatif. Lesi menyerupai tipe TT, tetapi bukan tipe kutub dimana lesi individual tidak begitu menunjukkan tepi yang tegas seperti tipe TT. Tepi lesi mungkin sama rata dengan kulit normal atau mungkin terdapat satelit disekitar lesi yang besar dekat saraf perifer yang menebal. Lesi yang terjadi lebih banyak dibandingkan tipe TT, lebih bervariasi dan deskuamasi lebih nyata. Hipopigmentasi dan kekeringan kulit tidak jelas serta gangguan saraf tidak seberat tipe TT dan asimetrik.

Tipe BB

Tidak menunjukkan adanya invasi kuman pada mukosa hidung, mata, tulang maupun testis. Merupakan tipe paling tidak stabil dengan gambaran klinik campuran dari tanda khas kusta, yaitu lesi dikulit banyak walau tidak sebanyak tipe lepromatous, permukaan mengkilat, ada kecenderungan simetris, bentuk makula infiltrat atau plak erimatosa, menonjol, bentuk irreguler dengan tepi samar, batas tidak tegas, kasar, lesi punched out, satelit diluar plak, saraf banyak terkena penebalan dan kontraktur tetapi tidak simetris, pemeriksaan bakteriologi positif dan tes lepromin negatif.

Tipe BL

Berupa makula infiltrat merah mengkilat, tak teratur, batas tak tegas, pembengkakan saraf, pemeriksaan bakteriologi ditemukan banyak basil dan tes lepromin negatif. Lesi lebih pleomorfik, banyak dan tersebar sehingga menyerupai tipe LL walaupun masih dapat dibedakan secara jelas dengan pemeriksaan yang teliti. “Punched out” yang merupakan tanda khas masih dapat dijumpai. Madarosis, ulserasi mukosa hidung dan keratitis belum dijumpai, kalaupun ada masih sebagian saja. Anestesi yang terjadi sama dengan tipe LL tetapi tidak simetris, dengan tanda kerusakan saraf berupa hilangnya sensasi, hipopigmentasi, berkurangnya keringat, gugurnya rambut dan pembesaran saraf terjadi lebih awal.

Tipe LL

Infiltrat difus berupa nodula simetri, makula multipel sedikit hipopigmentasi, papula infiltrat agak mengkilat. Jumlah lesi sangat banyak, permukaan halus, lebih eritem, batas tak tegas, tidak ada gangguan anestesi dan anhidrosis pada stadium dini disertai pemeriksaan bakteriologi positif kuat dan tes lepromin negatif. Gangguan sensibilitas (anestesi) dan sekuele saraf bilateral pada stadium akhir, penebalan kulit progresif, madarosis, ulserasi nasal dan “sadle nose”, ginekomastia, orkitis, atropi testis dan facies leonina. Penderita tidak mampu melawan infeksi sehingga hasilnya akan berkembang tanpa terkontrol. Kuman banyak ditemukan diseluruh badan, terutama dikulit dan serabut saraf. Organ-organ yang dapat terserang antara lain kulit, serabut saraf, mukosa, hepar, lien, kelenjar limfe, testis, mata dan dinding pembuluh darah.

Tipe Indeterminate (I)

Jumlah lesi sedikit, satu atau lebih makula hipopigmentasi dengan sisik sedikit dan kulit sekitar normal, asimetrik, batas tidak tegas, sedikit kering, sedikit gangguan fungsi keringat, sedikit atau tidak didapatkan gangguan sensibilitas, basil lepra sangat sedikit (jarang dijumpai) sehingga pemeriksaan bakteriologi negatif dan tes lepromin positif. Tipe ini tidak disebutkan dalam klasifikasi Ridley dan Jopling, diagnosisnya didasarkan atas observasi klinik secara teratur. Lebih dari separuh penderita kusta tipe ini sembuh tanpa pengobatan dan menimbulkan kekebalan terhadap Mycobacterium leprae. Selain pemeriksaan kulit harus diperiksa/dipalpasi saraf tepi (n. ulnaris, n. radialis, n.aurikularis magnus dan n. poplitea), mata (lagoftalmos), tulang (kontraktur atau absorpsi) dan rambut (alis mata, kumis dan lesi itu sendiri)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Bakteriologik

Untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan pengobatan termasuk penilaian hasil pengobatan dan penentuan adanya resistensi pengobatan. Sediaan dibuat dari kerokan jaringan, irisan kulit atau apusan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan terhadap basil tahan asam.

Bakterioskopik negatif pada penderita kusta bukan berarti orang tersebut tidak mengandung Mycobacterium leprae. Dua hal yang perlu diperhatikan:
  1. Index Bakteri (IB)
    Menilai kepadatan hasil yang dimulai dari 0 sampai +6 dan memberikan gambaran jumlah bakteri pada penderita meliputi kuman hidup (solid) dan mati (non solid), index dihitung dari rata-rata Index Bakteri sediaan apus yang diperiksa dan setiap penderita harus diperiksa minimal 6 sediaan.
  2. Index Morfologi (IM)
    Ditentukan apabila I.B lebih dari +3, merupakan prosentase kuman berbentuk solid dari seluruh kuman, berguna untuk mengetahui beberapa hal sebagai berikut :
    - Infeksiositas penderita
    - Resistensi kuman terhadap pengobatan
    - Keadaan penderita

Pemeriksaan Histopatologik

Dilakukan apabila:

  • Diagnosis tidak pasti (tipe indeterminate), untuk biopsi harus menyertakan kulit normal
  • Untuk menentukan klasifikasi secara tepat
  • Untuk menentukan macam penyakit kusta, misalnya antara reaksi down grading dengan up grading
  • Untuk menentukan kemajuan pengobatan


Tes Histamin

Histamin yang disuntikkan secara intradermal kedalam kulit normal akan menyebabkan terjadinya dilatasi pembuluh darah kulit normal berupa bintul-bintul dan eritema “histamine flare”. Kerusakan serabut saraf dilihat dari berkurangnya ukuran bintul dan eritema, penting untuk menentukan penyebab suatu makula hipopigmentasi.

Tes Pilokarpin

Proses berkeringat tergantung pada integritas serabut saraf parasimpatis. Apabila suatu makula hipopigmentasi disebabkan karena kusta, maka respon kelenjar keringat terhadap obat kolinergik akan berkurang.

Tes Lepromin

Berguna untuk menentukan klasifikasi penyakit dan prognosisnya.

Lain-lain, seperti pemeriksaan anestesia dengan jarum atau air panas dan tes keringat dengan pinsil tinta (tes Gunawan)

DIAGNOSIS

Diagnosis penyakit kusta dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan bakteriologis, hanya pada kasus-kasus tertentu memerlukan pemeriksaan tambahan.

Terdapat tanda-tanda kardinal penyakit kusta, yaitu :
  1. Anestesia Dapat terjadi pada masing-masing lesi kulit atau pada kulit daerah inervasi saraf yang terkena.Tes sensibilitas kulit seperti tes untuk temperatur, rasa nyeri dan sentuhan ringan harus dikerjakan pada semua penderita untuk mengetahui adanya anestesi.
  2. Lesi-lesi kulit Infiltrat, makula, papula, nodulus dan lainnya timbul tidak diketahui, kadang akut tanpa rasa gatal, tetapi dengan anestesi perlangsungannya lambat (bertahun-tahun).
  3. Penebalan saraf perifer setempat Neuritis karena kusta sering menyebabkan penebalan atau pembesaran saraf. Pemadatan dan perubahan bentuk ini disertai dengan kelemahan otot yang diinervasi serabut saraf tersebut, selain dapat terjadi atropi maupun anhidrosis. Penebalan saraf paling sering terlihat pada n. auricularis magnus, n. ulnaris, n. medianus, n. radialis, n. tibialis posterior dan n. peroneus.
  4. Ditemukannya Mycobacterium leprae (bakteriologis positif) Ditemukannya basil tahan asam terutama pada tipe lepromatosa dan borderline.
Diagnosis penyakit kusta dapat ditegakkan jika dijumpai paling sedikit 2 dari 3 tanda kardinal pertama dan diagnosis akan semakin kuat jika ditambah tanda yang ke-4.

DIAGNOSIS BANDING

Beberapa hal penting dalam menentukan diagnosis banding kusta:
  • Ada makula hipopigmentasi
  • Ada daerah anestesi
  • Pemeriksaan bakteriologi memperlihatkan basil tahan asam
  • Ada pembengkakan/pengerasan saraf tepi atau cabangnya
Penentuan diagnosis banding dari penyakit kusta lebih didasarkan pada efloresensi/ bentuk lesi kulit tiap tipe penyakit.
  • Tipe I (makula hipopigmentasi). Diagnosis banding: Tinea versikolor, vitiligo, pitiriasis rosea, dermatitis seboroika, liken simpleks kronis.
  • Tipe TT (makula erimatosa dengan pinggir meninggi). Diagnosis banding: Tinea korporis, psoriasis, lupus erimatosus tipe diskoid atau pitiriasis rosea.
  • Tipe BT, BB, BL (infiltrat merah tak berbatas tegas). Diagnosis banding: Selulitis, erisipelas ataupun psoriasis.
  • Tipe LL (bentuk nodula). DD: SLE, dermatomiositis atau erupsi obat.

PENATALAKSANAAN

Non farmakologi
  • Rehabilitasi
    Dilakukan untuk cacat tubuhnya dengan jalan operasi dan fisioterapi. Fungsi dan kosmetik dapat diperbaiki walaupun hasil tidak sempurna.
    Memberikan lapangan pekerjaan yang sesuai dengan cacat tubuh agar dapat berorientasi dan meningkatkan harga dirinya
  • Rehabilitasi kejiwaan

Farmakologi

Kombinasi atau MDT (Multi Drug Treatment) yang mulai diterapkan tahun 1971 untuk tipe I, TT dan BT terdiri dari DDS (Diamino Difenil Sulfon), klofazimin dan rifampisin merupakan obat anti kusta yang paling banyak digunakan saat ini karena banyak kasus resisten terhadap pengobatan tunggal.
  • DDS
    Paling banyak dipakai dan paling murah sehingga sesuai untuk negara berkembang yang sosial ekonominya rendah walaupun sering menyebabkan resistensi, dosis 100 mg/hari.
  • Rifampisin Dosis 600 mg setiap bulan. Pemberian monoterapi memperbesar terjadinya resistensi. Keduanya diberikan selama 6-9 bulan, pemeriksaan bakteriologi dilakukan setelah 6 bulan pengobatan dan pengawasan selama 2 tahun.
  • Klofazimin Dosis 50 mg/hari, 100 mg selang sehari atau 3 x 100 mg setiap minggu. Bersifat anti inflamasi dengan efek samping berupa warna kecoklatan pada kulit dan kekuningan sclera seperti ikterus.
MDT dengan beberapa alternatif yang telah ditetapkan pada Rapat Konsultasi Kusta Nasional (RKKN) untuk kusta multibasiler (LL, BL, BB) adalah sebagai berikut:
  • Rifampisin 600 mg setiap bulan
  • DDS 100 mg setiap hari
  • Klofazimin 300 mg/bulan, diteruskan 50 mg setiap hari, 100 mg selang sehari atau 3 x 100 mg setiap minggu. Pengobatan dilakukan selama 2-3 tahun dan pemeriksaan bakteriologi setiap 3 bulan
  • Bila pengobatan pertama tidak dapat dilaksanakan, maka dilakukan MDT alternatif. Rifampisin 1200 mg dosis tunggal sekali saja.

PROGNOSIS

Dengan adanya obat-obat kombinasi, pengobatan menjadi lebih sederhana dan lebih singkat serta prognosis menjadi lebih baik. Bila sudah ada kontraktur dan ulkus kronik, prognosis menjadi kurang baik.

REAKSI KUSTA

Definisi reaksi kusta:
Episode akut dari penyakit kusta dengan gejala konstitusi, aktivasi dan atau timbul efloresensi baru dikulit.

Klasifikasi reaksi kusta:
  • Eritema Nodosum Leprosum (ENL)
    Umumnya terjadi pada kusta tipe BL atau LL. Yang berperan penting adalah sistem imunologis humoral. Gejala konstitusional berupa demam, menggigil, mual, nyeri sendi, sakit pada saraf dan otot. Pada kulit timbul eritema, nodus dan bila nodus pecah menimbulkan ulkus. Predileksi antara lain lengan tungkai dan dinding perut.
  • Reaksi Pembalikan (Reaksi Reversal, Reaksi Upgrading)
    Umumnya pada kusta tipe BT, BB dan BL. Yang berperan penting adalah sistem imunologis seluler. Gejala konstitusi lebih ringan dari ENL. Gejala kulit lesi-lesi kusta menjadi lebih banyak dan lebih aktif secara mendadak. Tidak timbul nodus dan kadang ada jejak neuritis.
Penatalaksanaan reaksi kusta :
  • Eritema Nodosum Leprosum (ENL) :
    - Antipiretik-analgetik: Parasetamol atau Metampiron 4 x 500 mg
    - Kortikosteroid: Prednison, dosis awal 20-40 mg/hari dalam 4 dosis
    - Klofazimin 300 mg/hari
    - Obat antikusta lain diteruskan
  • Reaksi Pembalikan (Reaksi Reversal, Reaksi Upgrading)
    - Bila timbul neuritis, berikan kortikosteroid (Prednison 30-60 mg/hari)
    - Analgetik dan antipiretik jika perlu
    - Obat kusta yang lain diteruskan

OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

Tujuan utama dari pengobatan obstruksi biliaris (sumbatan empedu) adalah untuk mengobati penyebab yang mendasari sehingga terjadi sumbatan pada saluran empedu tersebut. Pasien yang mengalami obstruksi bilier, jangan dirujuk untuk operasi jika penyebab ataupun diagnosisnya belum jelas. Dengan demikian, penggunaan teknik untuk memvisualisasikan traktus biiliaris pada pasien obstruksi dengan jaundice, baik invasif maupun noninvasif, haruslah tepat dan seefektif mungkin.

Namun perlu diingat bahwa, keterlambatan memberi terapi yang lebih invasif pada pasien yang tidak berespon dengan tindakan konservatif dan nonivasif, akan meningkatkan risiko kompliasi yang merugikan.

Obstruksi bilier diterapi dengan medikasi (obat-oabatan) dan pada kondisi yang lebih berat membutuhkan intervensi bedah.

PERAWATAN MEDIS / OBAT-OBATAN 

Terapi obstruksi biliaris dengan medikasi meliputi :

a. Garam empedu per oral

Pada obstruksi biliaris oleh karena cholelithiasis (batu pada saluran empedu), baik pasien sendiri yang menolak operasi ataupun memiliki kontra intraindikasi terhadap tindakan intervensi bedah, teknik yang digunakan untuk melarutkan batu non kalsifikasi yang diderita dapat dilakukan dengan pemberian garam empedu per oral selama 2 tahun

Oleh karena pengosongan kandung emperdu merupakan faktor penentu dalam penyingkiran batu, fungsi kandung empedu yang normal harus dipastikan terlebih dahulu dengan kolesistografi oral.

b. Ursodeoxycholic acid

Ursodeoxycholic acid atau Ursodiol (10 mg/kgBB/hari) bekerja mengurangi sekresi kolesterol empedu.
Ursodeoxycholic-acid
Penurunan kolesterol akan menurunkan saturasi cairan empedu, sehingga pada 30-40% pasien, didapatkan terjadi pelarutan secara bertahap dari batu yang mengandung kolesterol. Namun, batu bisa kambuh kembali dalam 5 tahun setelah obat dihentikan (50% dari pasien).

c. Lithotripsy extracorporeal shock-wave  (ESWL)

Lithotripsy extracorporeal shock-wave  dapat digunakan sebagai tambahan dari terapi oral. Dengan meningkatkan rasio permukaan-ke-volume batu, kombinasi kedua teknik dapat meningkatkan kecepatan pelarutan batu dan membuat pembersihan fragmen yang lebih kecil lebih mudah. Kontraindikasi meliputi komplikasi penyakit batu empedu (misalnya, kolesistitis, choledocholelithiasis, bilier pankreatitis), kehamilan, dan koagulopati atau penggunaan obat antikoagulan (misalnya, karena risiko pembentukan hematoma).

Sementara itu, Lithotripsy konvensional dikaitkan dengan angka kekambuhan hingga 70% untuk batu empedu, sehingga tidak disetujui oleh Asosiasi Obat dan Makanan AS (FDA), dan dibatasi penggunaannya untuk program penelitian saja.

d. Resin pengikat asam empedu

Resin pengikat asam empedu seperti cholestyramine (4 g) atau colestipol (5 g), dilarutkan dalam air atau jus, dikonsumsi 3 kali sehari, dapat membantu mengobati gejala pruritus yang  berhubungan dengan obstruksi bilier. Namun, kekurangan vitamin A, D, E, dan K  yang terjadi pada steatorrhea, dapat diperburuk oleh penggunaan cholestyramine atau colestipol ini. Oleh karena itu, rejimen individual untuk suplemen vitamin ini kadang diperlukan dalam perawatan pasien dengan kondisi tersebut.

Cholestyramine bekerja dengan cara mengikat asam empedu membentuk kompleks yang lebih kurang larut di dalam usus, sehingga tidak dapat diserap kembali oleh jalur reuptake garam empedu enterohepatik.

Colestipol bekerja dengan cara mengikat asam empedu di usus, memfasilitasi penyingkiran garam empedu dari sirkulasi enterohepatik , dan mencegah penyerapannya kembali.

e. Antihistamin

Antihistamin dapat digunakan untuk pengobatan gejala pruritus, khususnya sebagai obat penenang di malam hari. Efektivitas golongan obat ini sedang. Opioid endogen diduga sebagai salah satu penceetus timbulnya gejala pruritus pada kolestasis. Sehingga, pengobatan dengan nalokson secara parenteral, atau rejimen terbaru, nalmefene, telah terbukti membantu mengurangi pruritus pada beberapa pasien.

f. Rifampin

Rifampiin  (Rifadin, Rifadin IV, Rimactane) telah disarankan sebagai tambahan medikasi untuk pengobatan kolestasis. Dengan mengurangi flora usus, dapat memperlambat konversi garam empedu primer menjadi sekunder sehingga dapat mengurangi kadar serum bilirubin, kadar ALP, dan pruritus pada pasien tertentu.

Rifampin bekerja menghambat pertumbuhan bakteri tergantung DNA dengan cara berikatan dengan sub unit beta dari enzym RNA polymerase yang tergantung DNA,  berujung pada penghambatan proses transkripsi dan menghentikan pertumbuhan bakteri.

Penghentian obat yang dapat menyebabkan atau memperburuk kolestasis dan / atau obstruksi bilier bisa menyebabkan proses pemulihan yang total. Demikian pula, efek yang sama didapatkan, bila dilakukan perawatan yang tepat terhadap infeksi (misalnya, virus, bakteri, parasit).

TERAPI BEDAH

Seperti pada perawatan medis, kebutuhan untuk dilakukannya tindakan intervensi bedah tergantung pada penyebab obstruksi bilier.

a. Kolesistektomi 

Kolesistektomi merupakan tindakan bedah yang dianjurkan dalam kasus cholelithiasis yang disertai gejala klinis, karena pada kelompok pasien ini memiliki risiko mendapat komplikasi lebih lanjut.

Kolesistektomi terbuka relatif aman, dengan angka kematian dari 0,1-0,5%. Sementara,
kolesistektomi laparoskopi masih merupakan terapi bedah pilihan untuk batu empedu simtomatik. Hal ini karena periode pemulihan pasca operasi lebih pendek (bisa kembali bekerja rata-rata dalam 7 hari), penurunan tingkat ketidaknyamanan pasca operasi, dan meningkatkan hasil kosmetik (jaringan parut minimal)

Namun, sekitar 5% dari kasus laparoskopi dikonversi ke prosedur terbuka sekunder, ketika dokter ahli bedah kesulitan dalam memvisualisasikan anatomi atau komplikasi yang terjadi.

b. Reseksi neoplasma dan PDT (photodynamic)

Resektabilitas penyebab neoplastik dari obstruksi bilier bervariasi, tergantung pada lokasi dan luasnya penyakit. Terapi photodynamic (PDT) telah terbukti memiliki hasil yang baik dalam pengobatan paliatif keganasan saluran empedu stadium lanjut, terutama bila digunakan bersama dengan prosedur stenting bilier.

PDT menghasilkan nekrosis jaringan lokal dengan mengaplikasikan agen photosensitizing, yang secara spesifik akan terakumulasi dalam jaringan tumor. Setelah agen photosensitizing diaplikasikan, lalu daerah target diekspos daerah sinar laser, yang akan mengaktifkan pengobatan dan hasilnya berupa penghancuran sel tumor.

c. Transplantasi hati

Bila diperlukan, maka transplantasi hati dapat dipertimbangkan pada pasien yang tepat.

KONSULTASI

Perawatan pasien sebaiknya bersama dengan ahli pada bidang berikut :
  • Digestif
  • Radiolog
  • Dokter bedah umum
  • Gizi

DIET
  • Obesitas, asupan energi berlebih, dan penurunan berat badan yang cepat dapat menyebabkan pembentukan batu, dengan potensi obstruksi bilier sebagai konsekuensinya. Penurunan berat badan secara bertahap dan sedang, akan bermanfaat pada pasien yang berisiko.
  • Mengurangi asupan lemak jenuh.
  • Asupan tinggi serat telah dikaitkan dengan risiko lebih rendah terjadinya batu empedu.
  • Mengurangi asupan gula karena asupan gula yang tinggi dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya batu empedu.

AKTIVITAS FISIK

Olahraga dan latihan fisik secara teratur dapat mengurangi risiko batu empedu dan komplikasi yang menyertai.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM OBSTRUKSI BILIARIS

A. Serum Bilirubin

Terlepas dari penyebab kolestasis, kadar serum bilirubin (terutama direct) biasanya meningkat. Namun, kondisi hiperbilirubinemia tidak dapat membantu secara meyakinkan dalam membedakan diantara berbagai penyebab obstruksi.
  • Obstruksi ekstrahepatik:

    Biasanya terkait dengan peningkatan kadar bilirubin baik langsung maupun tidak langsung. Namun, pada fase awal obstruksi dan pada obstruksi sebagian atau terputus-putus, kadar bilirubin serum hanya dapat sedikit meningkat. Awalnya, peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi, terjadi tanpa mempengaruhi tingkat bilirubin tak terkonjugasi karena obstruksi CBD mencegah ekskresi bilirubin terkonjugasi ke dalam duodenum.

    Bilirubin terkonjugasi yang mencapai usus akan di-dekonjugasi oleh bakteri usus. Bilirubin tak terkonjugasi, berbeda dengan yang terkonjugasi, dapat dengan mudah melintasi penghalang epitel usus dan masuk ke dalam darah. Bilirubin tak terkonjugasi ini terakumulasi dalam darah oleh karena mekanisme penyerapan dan sel-sel hati telah terbebani oleh bilirubin  terkonjugasi yang tidak dapat diekskresikan. Oleh karena itu, kadar bilirubin tidak langsung dapat naik juga, bahkan pada orang dengan ikterus obstruktif.
  • Obstruksi intrahepatik:

    Baik fraksi bilirubin terkonjugasi dan tak terkonjugasi, keduanya dapat meningkat dalam proporsi yang bervariasi. Fraksi tak terkonjugasi dapat meningkat karena ketidakmampuan sel yang rusak untuk meng-konjugasi bilirubin tak terkonjugasi dalam jumlah normal dalam serum. Sementara, peningkatan fraksi terkonjugasi biasanya hasil dari defisiensi metabolik dalam mekanisme ekskresi disebabkan oleh proses inflamasi dari penyakit.

B. Alkali fosfatase (ALP)

ALP merupakan enzim yang terikat membran, terlokalisasi pada kutub kanalikular biliaris dari hepatosit. Kadar ALP meningkat pada orang dengan obstruksi bilier. Namun, tingginya kadar enzim ini tidaklah spesifik untuk kolestasis. Untuk menentukan apakah enzim ini berasal dari gangguan pada hati, dilakukan juga pengukuran gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) atau 5-prime-nucleotidase.

Bila kadar enzym ini juga meningkat, bersamaan dengan peningkatan ALP, maka kemungkinan besar telah terjadi gangguan pada hati. GGT paling sering digunakan. Meski ALP menjadi salah satu enzim yang di evaluasi secara rutin pada obstruksi bilier, kadar elevasi ALP tidak dapat digunakan untuk membedakan antara penyebab ekstrahepatik dan intrahepatik dari obstruksi bilier tersebut.
  • Obstruksi ekstrahepatik:

    Kadar ALP meningkat pada hampir 100% dari pasien, kecuali dalam beberapa kasus obstruksi sebagian atau terputus-putus (intermitten). Nilai biasanya lebih besar 3 kali dari batas atas kisaran referensi, dan dalam kebanyakan kasus yang khas, kadar ALP meningkat hingga melebihi 5 kali batas atas nilai normalnya. Peningkatan kurang dari 3 kali batas atas nilai normal, adalah bukti terhadap obstruksi ekstrahepatik lengkap.
  • Obstruksi intrahepatik:

    Kadar ALP meningkat, dan sering kurang dari 3 kali batas atas dari kisaran referensi normal. Namun, 5-10% pasien dapat memiliki kenaikan kadar ALP yang lebih besar.

perbandingan-peningkatan-enzym-pada-jaundice

C. Serum transaminase

Kadar serum transaminase biasanya hanya meningkat sedang pada pasien dengan kolestasis tapi kadang-kadang dapat meningkat tajam, terutama jika disertai cholangitis.
  • Obstruksi ekstrahepatik:

    Biasanya, kadar serum aspartat aminotransferase (AST) tidak meningkat kecuali terjadi kerusakan parenkim hati akut sekunder. Bila terjadi peningkatan, biasanya hanya ringan sampai sedang.
  • Obstruksi intrahepatik:

    Alanine aminotransferase (ALT) adalah enzim yang terutama ditemukan di dalam hati, dan penyebab paling sering peningkatan kadar ALT ini, adalah karena penyakit intrahepatik. Meskipun kurang spesifik terhadap hati, kadar AST juga meningkat pada kasus kolestasis intrahepatik. Kadar ALT dan AST biasanya meningkat pada nilai yang sama pada pasien dengan hepatitis virus dan orang-orang dengan kerusakan hati yang diinduksi obat. Dalam kaitannya dengan penyakit hati alkoholik, sirosis, dan lesi metastasis ke hati, kadar AST lebih sering meningkat daripada ALT. Secara umum, kadar AST biasanya lebih tinggi daripada kadar ALT.

D. GGT (gamma-glutamyl transpeptidase)

Kadar enzym ini meningkat pada pasien dengan penyakit hati, saluran empedu, dan pada pankreas ketika saluran empedu terhambat. Peningkatan kadarnya paralel dengan kadar ALP dan 5-prime-nucleotidase dalam kondisi yang berhubungan dengan kolestasis. Sensitivitas ekstrim dari GGT, berlawanan dengan ALP, membatasi kegunaannya; Namun, kadar GGT dapat membantu membedakan penyakit hepatobilier sebagai pembantu diagnosis pada kenaikan ALP.

E. Waktu protrombin (PT)

Nilai dari PT bisa saja memanjang karena malabsorpsi vitamin K. Koreksi dari PT dengan pemberian parenteral vitamin K dapat membantu membedakan gangguan hepatocellular dari kolestasis. Pada pasien dengan penaykit parenkim hati, meski diberi vitamin K, hanya terdapat sedikit atau tidak ada perbaikan sama sekali.

F. Hepatitis serologi

Karena membedakan hepatitis virus dan penyebab ekstrahepatik sebagai penyebab obstruktif mungkin sulit, maka dapat dilakukan tes serologi untuk hepatitis virus akut pada semua pasien dengan kolestasis.

G. Antibodi antimitochondrial

Adanya antibodi antimitochondrial, biasanya dalam titer yang tinggi, merupakan indikasi dari PBC. Antibodi ini biasanya tidak ada pada pasien dengan obstruksi bilier mekanik ataupun PSC.

H. Urine bilirubin

Bilirubin dalam urin normalnya tidak ada. Kalaupun ada, hanya bilirubin terkonjugasi yang bisa ditemukan dalam urin. Hal ini dapat dibuktikan dengan urin berwarna gelap yang terlihat pada pasien dengan ikterus obstruktif atau ikterus akibat cedera hepatoseluler. Namun, reagen strip biasanya sangat sensitif terhadap bilirubin, mampu  mendeteksi sesedikit 0,05 mg / dL. Dengan demikian, bilirubin urine dapat ditemukan bahkan tanpa adanya hiperbilirubinemia atau penyakit kuning klinis.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI OBSTRUKSI BILIARIS

A. Radiografi polos

Memiliki kemampuan terbatas untuk membantu mendeteksi kelainan pada sistem bilier. Seringkali, batu tidak divisualisasikan karena sedikit yang sifatnya radiopak.

B. Ultrasonografi (USG)

USG merupakan teknik radiologi yang paling murah, paling aman, dan paling sensitif untuk memvisualisasikan sistem bilier, terutama kantong empedu. Akurasi saat ini mendekati 95%. USG merupakan prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan dapat membantu membedakan kausa ikterus ekstrahepatik dengan penyebab intrahepatik.

Obstruksi ekstrahepatik ditandai oleh adanya pembesaran saluran empedu, namun saluran empedu yang tampak normal, tidak menyingkirkan obstruksi yang mungkin baru terjadi atau intermiten.

Visualisasi dari pankreas, ginjal, dan pembuluh darah juga dimungkinkan dengan USG.

Namun, USG dianggap agak terbatas dalam kemampuannya membantu mendeteksi penyebab obstruksi secara keseluruhan dan derajat obstruksi. USG tidak berguna untuk memvisualisasikan  batu dalam CBD/duktus biliaris komunis (gas usus mungkin mengaburkan visualisasi dari CBD). Duktus kistikus juga tidak dicitrakan dengan baik. Selain itu, USG juga kurang berguna dalam mendiagnosis individu yang mengalami obesitas.

C. Computed tomography (CT) Scan

CT Scan tradisional biasanya dianggap lebih akurat daripada USG untuk membantu menentukan penyebab spesifik dan derajat obstruksi. Selain itu, CT Scan juga membantu memvisualisasikan struktur hati lebih baik dibanding USG. Penambahan kontras intravena membantu membedakan dan menentukan struktur pembuluh darah dan saluran empedu.

CT scan memiliki kemampuan yang terbatas dalam membantu mendiagnosa batu CBD karena sebagian besar bersifat radiolusen sementara CT scan hanya dapat menggambarkan dengan baik batu yang terkalsifikasi (radioopak). CT Scan juga kurang berguna dalam mendiagnosis cholangitis karena gambaran khas yang menunjukkan adanya infeksi saluran empedu (meningkatnya opasitas karena nanah, penebalan dinding saluran empedu, dan gas) jarang ditemukan.

Terakhir, kelemahan CT scan adalah biayanya yang mahal dan melibatkan paparan radiasi, keduanya menyebabkan penggunaan CT Scan tidak secara rutin dilakukan  dibandingkan dengan pemeriksaan USG.

D. CT scan Spiral (heliks)

CT Scan spiral meningkatkan pencitraan saluran empedu dengan memberikan beberapa gambar tumpang tindih dalam waktu yang lebih pendek daripada CT scan tradisional serta dengan meningkatkan resolusi melalui pengurangan artefak respirasi.

CT cholangiography dengan teknik CT Scan heliks, paling sering digunakan untuk memvisualisasikan sistem bilier dan memungkinkan visualisasi dari batu radiolusen dan patologi bilier lainnya.

Keterbatasan CT cholangiography heliks diantaranya adaah reaksi alergi terhadap kontras, meskipun kini lebih jarang terjadi. Selain itu, bila terjadi peningkatan kadar serum bilirubin, maka kemampuannya untuk memvisualisasikan traktus biliaris juga berkurang dan kemampuan untuk menggambarkan tumor secara utuh juga menurun. Pasien diminta untuk menahan nafas mereka saat pengambilan gambar.

E. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

MRCP adalah adalah cara non-invasif untuk memvisualisasikan sistem hepatobiliary. Teknik MRCP memanfaatkan fakta bahwa cairan (misalnya, yang ditemukan di traktus bilier) memberi signal hiperintens pada T2-weighted image. Struktur sekitarnya tidak di perkuat dan dapat ditekan selama analisis citra. Namun, pada tahap awal, kemampuannya terbatas dalam mendeteksi saluran empedu yang tidak berdilatasi. Munculnya teknologi sekuens akuisisi cepat dengan penguatan relaksasi (RARE) dan sekuens Half-Fourier RARE (juga dikenal sebagai akuisisi half Fourier single-shot turbo spin-echo atau HASTE) dapat mengurangi waktu pencitraan hingga beberapa detik. Hal ini dapat membantu memfasilitasi pencitraan pada pasien dengan posisi yang berbeda-beda, untuk membedakan udara dengan batu.

Seperti heliks CT scan, MRCP memberikan ahli radiologi kemampuan untuk menganalisis gambar dari sumber proyeksi 2 dan 3 dimensi. Meskipun beberapa teknik memerlukan pasien untuk menahan nafas selama pengambilan gambar untuk mendapatkan gambar dengan kualitas tertinggi, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan scan menurun karena teknik pencitraan yang makin canggih, dan prosedur alternatif yang melakukan pengambilan gambar diantara napas pasien.

MRCP merupakan metode non-invasif yang sensitif untuk mendeteksi batu saluran empedu dan pankreas, striktur, ataupun dilatasi dalam sistem bilier. Ia juga sensitif untuk membantu mendeteksi kanker. MRCP dikombinasikan dengan pencitraan MRI konvensional pada daerah abdomen, juga dapat memberikan informasi tentang struktur sekitarnya (misalnya, pseudocysts, massa).

Meskipun ERCP dan MRCP mungkin sama efektif dalam mendeteksi obsruksi hilar dan perihilar ganas, MRCP telah terbukti lebih mampu menentukan luas dan jenis tumor dibandingkan dengan ERCP. Selain itu, tidak seperti ERCP, MRCP tidak memerlukan bahan kontras yang harus disuntikkan untuk memvisualisasikan sistem duktus, sehingga menghindari morbiditas terkait dengan penggunaan kontras.

Keterbatasan MRCP meliputi kontraindikasi yang sama MRI. Kontraindikasi absolut seperti pengguna alat pacu jantung, klip aneurisma serebral, implan mata atau koklea, dan benda asing pada mata. Kontraindikasi relatif meliputi pemakaian katup jantung prostetik, neurostimulators, prostesis logam, dan implan penis.

Bila ada stasis cairan di duodenum yang berdekatan atau dalam cairan asites dapat menghasilkan artefak gambar pada MRCP, sehingga sulit untuk secara jelas memvisualisasikan traktus bilier.

Risiko MRCP selama kehamilan tidak diketahui.

Meskipun MRCP saat ini tidak memiliki kemampuan untuk tujuan terapi seperti pada ERCP invasif, namun MRCP berguna untuk tujuan diagnostik dan menimbulkan risiko yang lebih kecil pada pasien bila dibandingkan dengan ERCP.

PROSEDUR PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK OBSTRUKSI BILIARIS

A. ERCP

ERCP merupakan prosedur rawat jalan yang menggabungkan modalitas endoskopi dan radiologi untuk memvisualisasikan baik sistem saluran empedu dan pankreas. Dengan endoskopi, ampula Vater diidentifikasi dan dikanulasi Agen kontras lalu disuntikkan ke saluran tersebut, dan gambar x-ray diambil untuk mengevaluasi kaliber, diameter dan  panjangnya.
ERCP-pada-obstruksi-biliaris

Metode ini terutama berguna untuk lesi distal mendekati bifurkasi dari saluran hati. Selain menjadi modalitas diagnostik, ERCP memiliki aplikasi terapeutik karena obstruksi berpotensi dapat dilepaskan dengan penyingkiran batu, sphincterotomy, dan penempatan stent serta drain. Penambahan cholangioscopy pada ERCP, dengan cara memasukkan lebih jauh teropong kecil melalui endoskopi ke dalam duktus komunis, memungkinkan dilakukannya biopsi dan brushings dalam duktus dan identifikasi yang lebih baik dari lesi yang terlihat pada cholangiogram.

ERCP memiliki keterbatasan untuk mengambil gambar traktus biliaris yang letaknya proksimal dari letak obstruksi. Selain itu, ERCP juga tidak dapat dilakukan jika terlah terjadi perubahan sanatomi yang menghalangi akses endoskopi ke ampula (misalnya, Roux loop).
ERCP-pada-batu-empedu

Komplikasi dari teknik ERCP ini meliputi pankreatitis, perforasi, peritonitis bilier, sepsis, perdarahan, dan efek samping dari kontras dan obat yang digunakan untuk merelaksasi duodenum. Risiko komplikasi kurang dari 10% sementara risiko untuk komplikasi yang berat kurang dari 1%.

Sensitivitas dan spesifisitas dari ERCP adalah 89-98% dan 89-100%. ERCP masih dianggap sebagai kriteria standar untuk pencitraan sistem bilier, terutama jika intervensi terapeutik direncanakan kemudian.

B. Percutaneous transhepatik cholangiogram (PTC)

PTC dilakukan oleh ahli radiologi menggunakan fluoroscopic sebagai pedoman. Hati dipunksi untuk memasuki sistem saluran empedu intrahepatik perifer. Lalu media kontras berbasis yodium disuntikkan ke dalam sistem bilier dan mengalir melalui saluran. Obstruksi kemudian dapat diidentifikasi pada monitor fluoroscopic.

Teknik ini terutama berguna untuk lesi yang letaknya proksimal terhadap duktus hepatik komunis.

Teknik ini tidak mudah dan membutuhkan pengalaman yang cukup. Lebih dari 25% dari upaya gagal (paling sering ketika saluran tidak dapat divisualisasikan dengan baik karena  tidak melebar, yaitu, tidak obstruksi.)
PTC-pada-cholangitis
PTC pada cholangitis

Komplikasi dari prosedur ini termasuk kemungkinan reaksi alergi terhadap media kontras, peritonitis dengan kemungkinan perdarahan intraperitoneal, sepsis, kolangitis, abses subphrenic, dan kolaps paru. Komplikasi berat terjadi pada sekitar 3% kasus.

Akurasi PTC dalam menjelaskan penyebab dan lokasi ikterus obstruktif adalah 90-100% untuk penyebab dalam saluran empedu. Traktus  empedu dapat berhasil divisualisasikan dalam 99% pasien dengan saluran empedu berdialtasi dan 40-90% jika saluran empedu tidak melebar. Namun, ERCP umumnya lebih disukai, dan PTC dicadangkan untuk digunakan jika ERCP gagal atau ketika anatomi berubah dan menghalangi ERCP mengakses ampula.

C. Endoskopi ultrasound (EUS)

EUS menggabungkan antara endoskopi dan USG untuk memberikan gambar  yang sangat rinci dari pankreas dan saluran empedu. EUS menggunakan gelombang ultrasonik frekuensi yang lebih tinggi dibandingkan dengan USG biasa (3,5 MHz vs 20 MHz) dan memungkinkan pengambilan sampel jaringan diagnostik melalui EUS yang dipandu aspirasi jarum halus (EUS-FNA).
endoskopik-ultrasound-pada-obstruksi-biliaris
endoskopik ultrasound pada obstruksi biliaris

Meskipun endoscopic cholangiography retrograde (ERCP) adalah prosedur pilihan untuk dekompresi bilier pada ikterus obstruktif, akses empedu tidak selalu dapat dicapai. Dalam kasus ini, kolangiografi dipandu endoskopi-USG intervensi (IEUC) dapat sebagai alternatif dari PTC (perkutan transhepatik cholangiography).
  • Maranki dkk melaporkan pengalaman 5 tahun dengan IEUC pada pasien yang tidak berhasil diterapi dengan ERCP.  Para peneliti menggunakan pendekatan baik transgastric-transhepatik atau transenteric-transcholedochal ke saluran empedu yang ditargetkan, kemudian memasukkan stent melalui kabel ke dalam saluran bilier.

    Dari 49 pasien yang menjalani IEUC, penyebab obstruksi bilier adalah keganasan ditemukan pada 35 orang, sedangkan 14 sisanya memiliki etiologi jinak. Empat puluh satu dari 49 pasien (84%) sukses diterapi secara keseluruhan dengan IEUC, dengan tingkat komplikasi keseluruhan 16%. Resolusi obstruksi memiliki tingkat keberhasilan 83% (n = 29).

    Pendekatan transenteric-transcholedochal digunakan pada 14 pasien, dengan empedu sukses di dekompresi 86% (n = 12). Tidak ada kematian terkait prosedur dilaporkan. Dengan demikian, secara keseluruhan, pendekatan intrahepatik berhasil 73% (29/40) dari seluruh kasus, dan pendekatan ekstrahepatik berhasil 78% (7/9) kasus.
  • Sebuah analisis retrospektif multicenter internasional memperlihatkan perbandingan hasil jangka pendek antara drainase bilier dipandu EUS dan ERCP pada 208 pasien dengan obstruksi duktus empedu komunis distal yang ganas, yang membutuhkan penempatan stent yang self-expandabel.

    Sembilan puluh tujuh dari 104 pasien (94,23%) yang menjalani drainase bilier dipandu EUS dan 98 dari 104 pasien (93,26%) yang menjalani ERCP, mendapatkan penempatan stent yang sukses (P = 1.00); masing-masing kelompok mengalami efek samping dengan frekuensi 8,65%, dan waktu prosedural rata-rata adalah hampir sama (35,95 menit vs 30,10 menit, P = 0,05). Namun, tingkat pankreatitis pascaprosedur ditemukan lebih tinggi pada kelompok ERCP (4,8% vs 0%, P = 0,059).

EUS telah dilaporkan memiliki akurasi diagnostik hingga 98% pada pasien dengan ikterus obstruktif. Hal ini membuat ERCP  tidak diperlukan pada pasien yang tidak memiliki obstruksi ekstrahepatik. Selain itu, pasien yang mungkin memerlukan operasi drainase bilier, juga tidak perlu menjalani ERCP untuk evaluasi lebih lanjut.

EUS memberikan pencitraan yang sangat rinci dari pankreas. Sensitivitas EUS untuk identifikasi lesi massa fokal telah dilaporkan lebih tinggi dari CT scan, baik CT Scan konvensional maupun spiral, terutama untuk tumor yang lebih kecil dari 3 cm.

Dibandingkan dengan MRCP untuk diagnosis striktur bilier, EUS telah dilaporkan lebih spesifik (100% vs 76%) dan memiliki nilai prediksi positif yang jauh lebih besar (100% vs 25%), meskipun keduanya memiliki sensitivitas sama (67 %).

Baik USG transabdominal  maupun CT scan,keduanya tidak dapat membantu menyingkirkan adanya choledocholithiasis. ERCP sangat akurat untuk diagnosis ini, tetapi, karena risiko terkait pankreatitis, umumnya sebagai pilihan kedua untuk pasien dengan batu duktus komunis. EUS telah dilaporkan memiliki sensitivitas kurang lebih sama dengan baik ERCP dan MRCP untuk mendeteksi batu duktus komunis, dengan risiko lebih minimal terkait dengan prosedur.

EUS lebih portabel daripada ERCP atau MRCP dan berguna untuk pasien di unit perawatan intensif. EUS (jika dilakukan di ruang fluoroskopi) dapat segera diikuti oleh ERCP terapeutik, yang menghemat waktu.

Hasil positif dari EUS-FNA untuk sitologi pada pasien dengan obstruksi ganas telah dilaporkan setinggi 96%.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DIFERENTIAL DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN OBSTRUKSI BILIARIS

Bagaimana cara memeriksa pasien dengan Obstruksi Biliaris ? dapat dilakukan dengan pengumpulan informasi riwayat keluhan dan penyakit serta pemeriksaan fisis.

A. Riwayat (Anamnesa)

Penderita biasanya mengeluhkan kotoran (feses) yang berwarna pucat, urin yang berwarna lebih gelap, menderita jaundice (kuning) dan gatal-gatal di seluruh tubuh.
anatomi-traktus-biliaris

Selain itu perlu juga diperhatikan hal hal sebagai berikut :
  • Umur pasien dan kaitannya dengan kondisi/keluhan yang diderita
  • Ditemukan ada nyeri ataukah tidak ada
  • Lokasi dan karakteristik dari nyeri
  • Sifat gejala penyakit, akut atau tidak
  • Adanya gejala sistemik yang menyertai (seperti, demam, penurunan berat badan, dll)
  • Gejala adanya stasis gaster atau pengosongan lambung yang lambat (seperti, cepat merasa kenyang, muantah, sendawa berlebihan, dll)
  • Riwayat adanya anemia
  • Riwayat adanya keganasan / malignansi
  • Riwayat adanya penyakit batu empedu
  • Riwayat diare
  • Riwayat menderita diabetes
  • Riwayat penyalahgunaan alkohol, obat-obatan ataupun medikasi lainnya.

B. Pemeriksaan Fisis Obstruksi biliaris

Berikut hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisis terkait obstruksi biliaris :
  • Adanya jaundice (sakit kuning)
  • Bila abdomen dipalpasi, kandung empedu dapat teraba (Courvoisier sign). Hal ini dicurigai keterkaitan dengan keganasan pankreas, yang mungkin sebagai penyebab temuan ini.
  • Bila ditemukan perubahan berat badan, adenopati dan gumpalan darah pada kotoran, menunjukkan adanya keganasan.
  • Dapat dijumpai adanya ascites dan sirkulasi kolateral, menunjukkan adanya sirosis hepatik.
  • Bila ditemukan demam tinggi dan menggigil, biasanya menunjukkan adanya cholangitis.
  • Bila ditemukan nyeri, kadangkala membuat penegakan diagnosis salah arah. Beberapa pasien obstruksi dengan batu saluran empedu di CBD (common bile duct),justru dapat menderita jaundice yang tanpa disertai rasa nyeri. Sementara beberapa pasien dengan hepatitis dapat merasakan nyeri yang menyiksa pada kuadran kanan atas. Keganasan merupakan salah satu penyebab obstruksi yang juga tidak menunjukkan rasa nyeri pada pemeriksaan fisis.
  • Bila ditemukan xanthomata (gumpalan/plak kuning ireguler pada kulit, berupa deposisi lemak), maka dicurigai adanya sirosis biliaris primer.
  • Bila ditemukan ekskoriasi, dicurigai adanya kolestasis yang telah berlangsung lama atau adanya obstruksi biliaris derajat tinggi.

PENYEBAB OSTRUKSI BILIARIS

Penyebab dari obstruksi bilier sumbatan empedu) dapat dibagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.

A. Intrahepatik
  • Penyebab mekanik dari obstruksi bilier intrahepatik , paling banyak adalah terkait hepatitis dan sirosis liver. Obat-obatan juga dapat menyebabkan kerusakan langsung pada hepatosit (sel-sel liver) dan menyebabkan obstruksi metabolik.
  • Hepatitis merupakan inflamasi liver yang ditandai dengan nekrosis (jaringan mati) yang luas. Penyebab hepatitis diantaranya adalah infeksi virus  dan penyalahgunaan obat-obatan serta alkohol.
  • Sirosis hati ditandai dengan kerusakan struktur jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodul dan parut pada parenkim hati.
    Sirosis ini disebabkan oleh inflamasi yang berjalan kronik pada hati. Walaupun banyak sebab yang mendasari, sirosis paling sering terjadi akibat infeksi kronik dari hepatitis B dan C serta hepatitis alkoholik kronik.
  • PBC (primer billiare cirrhose / sirosis bilaris primer) adalah destruksi granulomatosa yang berlangsung kronik, progresif dan non supuratif yang berlangsung di dalam duktus intrahepatik.
    PBC disebabkan oleh penyakit autoimun, merusak duktus hepatikus yang berukuran kecil dan lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria.
  • Obat-obatan seperti steroid anabolik dan klorpromazin, diketahui sebab penyebab langsung dari kondisi kolestasis (meski mekanismenya belum dipahami baik).
    Penggunaan diuretik thiazide, dapat sedikit meningkatkan risiko terkena batu empedu. Amoxicillin / Asam clavulanat (Augmentin), merupakan salah satu kelompok obat yang paling sering menyebabkan cedera kolestatik yang mirip dengan obstruksi bilier.
    Obat-obatan lain, seperti acetaminophen dan isoniazid, dapat menyebabkan nekrosis sel-sel hati.
  • Biasanya obat-obatan yang menginduksi munculnya jaundice terkait obat, gejalanya dapat muncul lebih dini disertai pruritus, namun keadaan umum pasien biasanya tidak berubah. Gejala akan cepat hilang, begitu konsumsi obat dihentikan.

bagan-penyebab-obstruksi-biliaris
pembagian penyebab obstruksi biliaris

B. Ekstrahepatik

Penyebab ekstrahepatik obstruksi bilier dapat dibagi lagi sebagai intraduktal dan extraduktal.

  • Penyebab intraduktal meliputi : neoplasma, batu, striktur biliaris, parasit, cholangitis sklerosing primer (PSC), cholangiopathy terkait AIDS,  dan tuberculosis bilier.
  • Penyebab ekstraduktal meliputi kompresi eksternal dari duktus biliaris oleh penyebab sekunder seperti : neoplasma, pankreatitis,dan batu duktus sistikus yang menyebabkan distensi kandung empedu.
  • Neoplasma dari berbagai jenis tumor yang dapat menyebabkan obstruksi bilier extraduktal, diantaranya :
    - Cholangiocarsinoma (tumor langka, berkembang dari epitel biliaris), karsinoma ampularis (karsinoma ampula vateri) dan karsinoma kandung empedu (tumor yang berekstensi ke dalam duktus biliaris komunis).
    - Tumor metastasis ( biasanya dari saluran cerna atau payudara). Adenopaty sekunder dalam porta hepatis yang biasanya berkaitan dengan tumor metastasis ini, yang menyebabkan kompresi duktus eksternal.
    - Tumor dari pankreas, 60% tumor pada caput pankreas menyebabkan obstruksi ekstraduktal dengan gejala jaundice obstruktif yag muncul dini.
  • Batu merupakan penyebab umum dari jaundice obstruktif. Batu empedu dapat masuk ke CBD (duktus biliaris komunis) dan menyebabkan obstruksi  disana. Gejala yang muncul biasanya berupa kolik biliaris dan kolesistitis.Batu berukuran besar dapat menyebabkan obstruksi komplit dan meningkatkan tekanan intraduktal sepanjang saluran empedu. Sindrom Mirizi menunjukkan adanya impaksi batu empedu dalam duktus sistikus atau di leher kandung empedu. Impaksi ini menyebabkan inflamasi dan kompresi eksternal terhadap duktus hepatikus komunis dan obstruksi bilier.
  • Striktur pada saluran empedu, 95% akibat trauma post bedah dan 5% akibat trauma eksternal pada abdomen atau pankreas atau erosi pada duktus oleh batu empedu. Batu empedu merupakan penyebab tersering terjadinya striktur biliaris pada pasien-pasien yang tidak dioperasi. Robekan pada duktus biliaris menyebabkan kebocoran empedu dan merupakan predisposisi masuknya infeksi. Hal ini selanjutnya akan memicu terbentuknya parut dan striktur jaringan fibrosa.
  • Pada infeksi parasit, cacing Ascaris lumbricoides, dapat bermigrasi dari usus ke dalam saluran empedu dan menyebabkan obstruksi ekstrahepatik intraduktal.
    Telur dari cacing hepatik seperti Clonorchis sinensis dan fasciola hepatica, dapat  masuk ke dalam duktus biliaris kecil di dalam hati, dan menyebabkan obstruksi intrahepatik. Hal ini lebih sering dijumpai pada negara-negara Asia.
  • PSC (primer sclerosing cholangitis / cholangitis sklerosing primer) umum ditemukan pada pria kelompok usia 20-40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui pasti meskipun dikatakan paling sering terkait dengan IBD (inflammatory bowel disease) dan terutama dengan pan-colitis. 
  • IBD (sebagian besar IBD akan menjadi kolitis ulseratif) ditemukan pada 60-80% pasien dengan PSC. Sementara PSC sendiri ditemukan pada 3% pada pasien dengan kolitis ulseratif.
  • PSC ditandai dengan inflamasi difus pada traktus biliaris, menyebabkan fibrosis dan striktur pada sistem biliaris tersebut. Secara umum bermanifestasi sebagai jaundice obstruktif yang progresif  dan didiagnosis berdasarkan temuan d ari ERCP (endoscopic retrograde cholangipancreatography).
  • Cholangiopathy terkait AIDS bermanifestasi sebagai nyeri abdomen dan meningkatnya hasil tes fungsi hati yang mengarah pada obstruksi. Penyebab gangguan empedu terkait HIV positif ini adalah, akbat infeksi penyerta, seperti cytomegalovirus, cryptosporodium dan microsporodia. Pemeriksaan kolangiografi direk, menunjukkan adanya temuan abnormal pada duktus intra dan ektrahepatik yang menyerupai PSC.
  • Tuberkulosis biliaris sangat jarang ditemukan. Namun seiring dengan munculnya strain Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap antibiotika saat ini, kemungkinan insiden tuberkulosis biliaris akan meningkat di masa-masa akan datang. Untuk mengkonfirmasi tuberkulosis sebagai penyebab gangguan pada traktus biliaris, maka dibutuhkan pemeriksaan histopatologik (biopsi) dari jaringan granulomatosa-kaseosa (granuloma dengan perkejuan) dengan ditemukannya M tuberculosis. PCR juga dapat bermnafaat pada tes ini.
  • Obstruksi biliaris terkait pankreatits, ditemukan paling banyak pada pasien yang menderita dilatasi dari duktus pankreatikus, disebabkan baik oleh karena proses inflamasi disertai fibrosis maupun pseudokista pankreas.
  • Pemberian makanan secara intravena dalam jangka waktu lama, dapat menjadi predisposisi terjadinya kondisis empedu stasis yang berujung pada jaundice obstruksi.
  • Sindroma Sump merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada choledochoduodenostomy, dimana makanan, batu dan debris lainnya, terakumulasi di dalam kandung empedu dan menyumbat alirannya.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS OBSTRUKSI BILIER

Sekali diagnosis obstruksi biliaris ditegakkan, dokter harus memastikan pasien berespon baik terhadap terapi. Bila tidak, maka harus dilakukan evaluasi ulang dari penyakit dan mempertimbangkan diagnosis lain bila perlu.

Beberapa penyakit yang menjadi diferensial diagnosis dari obstruksi bilier :
  • Acute Pancreatitis
  • Alcoholic Hepatitis
  • Ampullary Carcinoma
  • Bile Duct Strictures
  • Bile Duct Tumors
  • Biliary Colic
  • Biliary Disease
  • Biliary Trauma
  • Cholangiocarcinoma
  • Cholangitis
  • Cholecystitis
  • Choledochal Cysts
  • Chronic Pancreatitis
  • Cirrhosis
  • Conjugated Hyperbilirubinemia
  • Gallbladder Cancer
  • Gallbladder Tumors
  • Gallstones (Cholelithiasis)
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
  • Hepatocellular Adenoma
  • Pancreatic Cancer
  • Primary Biliary Cholangitis (Primary Biliary Cirrhosis)
  • Primary Hepatic Carcinoma
  • Primary Sclerosing Cholangitis
  • Unconjugated Hyperbilirubinemia
  • Viral Hepatitis
Pada kondisi tertentu, seperti pasca pembedahan bypass gastrointestinal (gastrojejunostomy, hepatojejunostomy, diversi biliopancreatic). Struktur anatomi normal dapat berubah, sehingga menyulitkan melakukan pemeriksaan ERCP. Pada pasien-pasien ini dianjurkan dilakukan pemeriksaan pendahuluan dengan DBE (double balloon enteroscopy) utnuk mengatasi limitasi endoskopik, baru dilakukan ERCP.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILAIRIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

PATOFISIOLOGI OBSTRUKSI BILIARIS (sumbatan empedu)

Gangguan pada saluran empedu merupakan salah satu masalah kesehatan yang banyak dihadapi penduduk dunia. Sebagian besar kasus gangguan saluran empedu adalah akibat batu empedu (kolelitiasis/cholelithiasis). Di Amerika Serikat, 20% oangtua berusia lebih dari 65 tahun, memiliki batu  empedu dengan diagnosis dibuat sekitar 1 juta kasus tiap tahunnya.

Untuk lebih memahami penyakit ini, haruslah dimengerti struktur dan fungsi normal dari sistem biliaris (empedu). Empedu merupakan sekresi eksokrin dari hati dan diproduksi terus-menerus oleh hepatosit. Empedu terdiri atas kolesterol dan produk limbah seperti bilirubin dan garam empedu, yang berfungsi membantu pencernaan lemak di usus.
anatomi-siste-biliaris

Setengah dari produksi empedu,dialirkan langsung dari hati ke usus halus (duodenum) melalui sistem duktus hepatikus yang bermuara di duktus biliaris communis (common bile duct/CBD). Sementara 50 % sisanya, disimpan di dalam kandung empedu. Empedu yang disimpan di dalam kandung empedu ini kemudian dapat dilepaskan ke dalam usus melalui dustus sistikus, yang bergabung dengan duktus hepatikus dari hati dan membentuk duktus biliaris communis (CBD) tadi.

Perjalanan CBD menuju usus halus, akan melewati caput pankreas, kurang lebih 2 cm, sebelum akhirnya bermuara di ampulla vateri dan duodenum (usus 12 jari).

MEKANISME OBSTRUKSI BILIARIS

Obstruksi biliaris adalah sumbatan pada duktus (saluran) yang dilalui empedu dari hati meuju kandung empedu, atau dari kandung empedu menuju usus kecil. Sumbatan dapat terjadi dalam berbagai level sepanjang sistem biliaris. Tanda dan gejala klinis utama yang terjadi adalah sebagai akibat langsung dari kegagalan empedu diekskresikan ke tempat seharusnya ia berada.

Mekanisme klinis dari kolestasis atau kegagalan aliran biliaris ini terkait dengan obstruksi mekanik ataupun akibat gangguan faktor metabolik di dalam sel-sel hepar. Penyebab obstruksi mekanik dibagi lagi sebagai intrahepatik dan ekstrahepatik. Sementara penyebab metabolik (intraseluler) merupakan penyebab yang lebih kompleks, dan patogenesisnya belum dipahami dengan sempurna.
siklus-enterohepatik-dari-garam-empedu

Kolestasis obstruktif intrahepatik umumnya terjadi pada level hepatosit atau pada membran kanalikular biliaris. Penyebabnya termasuk penyakit-penyakit hepatoseluler (seperti, hepatitis virus, hepatitis induksi obat), kolestasis terinduksi obat, sirosis biliaris dan penyakit hati alkoholik. Pada penyakit hepatoseluler, biasanya akibat interferensi dari tiga rantai utama proses metabolisme bilirubin, yakni uptake, konjugasi dan ekskresi. Obstruksi intrahepatik fase ekskresi merupakan fase dimana kecepatan pelepasan dari empedu terganggu sehingga terjadi gangguan yang berat, menyebabkan limpahan kembali bilirubin terkonjugasi ke dalam serum.

Obstruksi ekstrahepatik terhadap aliran emperdu dapat terjadi di dalam duktus atau sekunder akibat kompresi eksternal. Secara umum, batu empedu (kolelitiasis) merupakan penyebab utama dari obstuksi biliaris. Penyebab lain dari obstruksi di dalam duktus adalah malignansi, infeksi serta sirosis biliaris.  Kompresi eksternal dari duktus dapat terjadi sekunder akibar inflamasi (seperti , pankreatitis) dan keganasan. Apapun penyebabnya, obstruksi fisik merupakan penyebab utama dari hiperbilirubinemia terkonjugasi.
jalur-sekresi-empedu-dari-hati-hingga-duodenum
jalur-sekresi-empedu-dari-hati-hingga-duodenum
Akumulasi bilirubin dalam aliran darah dan dilanjutkan penumpukan dalam kulit, menyebabkan jaundice (ikterus). Ikterus konjungtiva juga ditemukan dan merupakan indikator yang lebih sensitif terhadap hiperbilirubinemia dibandingkan jaundice general. Kadar total bilirubin serum normalnya berkisar antara 0,2 - 1,2 mg/dL. Jaundice mungkin dapat saja tidak dikenali secara klinis hingga level bilirubin serum mencapai 3 mg/dL. Bilirubin dalam urin normalnya tidak ditemukan, dan bilapun ada hanya bilirubin terkonjugasi. Sehingga seringkali pasien yang mengalami jaundice baik karena obstruksi maupun penyebab hepatoseluler, memiliki warna urin yang gelap. Strip reagen sangat sensitif terhadap bilirubin, dapat mendeteksi meski kadarnya hanya 0.05 mg/dL. Sehingga bilirubin urin dapat ditemukan sebelum kadar bilirubin serum mencapai nilai yang menyebabkan jaundice general.

Rendahnya kadar bilirubin dalam saluran cerna menjadi sebab kotoran / fesces menjadi berwarna pucat. Hal ini juga menjadi ciri khas dari obstruksi biliaris. Penyebab gatal-gatal yang timbul pasca obstruksi biliaris tidak diketahui pasti sebabnya, namun diduga terkait dengan akumulasi asam empedu di dalam kulit. Dugaan lainnya adalah terkait pelepasan opioid endogen.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILIARIS : TERAPI DAN TATALAKSANA

PAPILLOMA VESTIBULAR

Papilloma Vestibular (PV) dari vulva merupakan suatu tumor jinak yang tidak bebahaya ditemukan di daerah vestibula dari vulva vagina. Vestibula dari vulva adalah daerah diantara labia minora dimana bermuaranya meatus urinary (lubang kencing) dan lubang vagina. Pada pemeriksaan morfologi, tumor ini memiliki konfigurasi berbentuk papilar (tonjolan) dan merupakan tumor dari epitel skuamosa dari vulva (bagian terluar vagina). Tumor ini ekivalen dengan hirsutis korona glandis (pearly penile papul/hirsutoid papilloma) pada pria.

Nama lain dari Papilloma vestibular
  • Hirsutoid papilloma vulva
  • Mikropaplilomatosis labialis
  • Papillomatosis vestibular


Apakah Penyebab papilloma vestibular ?

Sampai saat ini penjelasan pasti mengenai sebab dari papilloma vestibuler belum dipahami dengan baik. Beberapa studi menunjukkan tidak ada kaitan antara papilloma vestibuler dengan infeksi virus HPV. Papilloma vestibular juga tidak ditularkan secara seksual. Meskipun kadangkala, terjadi koinsidens dimana selain lesi HPV juga ditemukan lesi papilloma vestibular. Bagaimanakah gejala dari papilloma vestibular?
  • Memiliki karateristik berupa penonjolan seperti papil yang kecil dengan ukuran panjang 0,1 – 0,3 cm, dapat single atau dalam jumlah banyak di daerah aspek medial dari labium minus.
  • Sering melibatkan kedua labia minora.
  • Gejala pada penderita kemungkinan asimptomatik atau mengeluhkan rasa gatal (pruritus) di daerah tersebut. 
  • Mikropapil mungkin terlihat pada wanita yang asimptomatik, dan biasanya merupakan refleksi suatu keadaan normal dari anatomi vestibuler. 
  • Pada pemeriksaan kolposkopi, miropapil ini dilapisi oleh epitel tipis yang berwarna aceto-white. 
  • Tidak memiliki kekhasan condyloma yang umumnya memiliki epitel yang tebal dan berwarna putih dan memberikan penampakan cauliflower. 

Bagaimanakah papilloma vestibular di diagnosis ?

  • Dokter akan melakukan anamnesa riwayat medis secara menyeluruh dilanjutkan dengan pemeriksaan fisis.
  • Dermoskopi. Suatu alat menggunakan lensa spesial yang dapat membantu dokter ahli kulit untuk memeriksa bentuk lesi.
  • Pemeriksaan dengan Wood's lamp untuk mengamati adanya perubahan pigmentasi yang mungkin terjadi. Wood's lamp menggunakan sinar ultraviolet.
  • Pemeriksaan histopatologi memberikan gambaran papil yang kecil dengan epitel skuamosa yang umumnya tidak mengalami keratinisasi. Tangkai fibrovaskuler mengandung jaringan fibromiksomatous. Pemeriksaan terhadap HPV pada mikropapil jarang memperlihatkan HPV DNA. Frekuensi pelaporan bervariasi dari 0% sampai 9%. Pada penemuan klinik yang dihubungkan dengan adanya infeksi HPV, HPV DNA dapat ditemukan pada lebih dari setengah kasus. Tentunya observasi dari HPV pada beberapa penderita tidak menetapkan HPV sebagai penyebab. Oleh karena pada kebanyakan penderita penyebab tidak diketahui maka dianjurkan pemeriksaan biopsi. Pemeriksaan HPV menjadi berharga bila pada penemuan klinik diduga HPV ; walaupun jika hanya mikropapil yang ditemukan tanpa perubahan HPV atau gejala, terapi atau biopsi tidak diperlukan.

Bagaimanakah Papilloma vestibular di terapi?

Pada kebanyakan kasus, tidak perlu diterapi kecuali menimbulkan rasa khawatir dan tidak nyaman pada individu penderita. Pada penderita yang asimptomatik, aplikasi dari bahan kaustik, seperti trichloroacetic acid cukup memuaskan. Tetapi sebelumnya penderita harus diingatkan adanya efek samping berupa rasa nyeri.Pembedahan sederhana juga dapat dilakukan bila perlu.

Apakah Faktor Risiko terjadinya Papilloma Vestibular ?

Sampai saat ini tidak dtemukan adanya faktor risiko yang menjadi predisposisi seseorang dapat terkena papilloma vestibular ini.

Apakah komplikasi yang dapat terjadi ?

Papilloma vestibular merupakan lesi jinak dan tidak menyebabkan komplikasi yang berarti. Meskipun jarang, kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi :
  • Rasa nyeri dan tidak nyaman saat berhubungan badan sehingga dapat menyebabkan stress emosional.
  • Lesi yang berulang muncul kembali pasca tindakan pembedahan pada beberapa wanita.
  • Rasa takut bahwa penyakit ini adalah penyakit menular seksual

Dapatkah papliloma vestibular ini dicegah ?

Sampai saat ini tidak ada cara untuk mencegah munculnya papilloma vestibular ini. Penderita juga sebaiknya tidak menggunakan sabun atau bahan kimia yang terlampau keras karena akan memperparah kondisi bia sudah terkena.

Bagaimanakan prognosis papilloma vestibular ini ?

Oleh karena sifatnya yang jinak, prognosis untuk papilloma vestibular sangat baik bila mendapat terapi yang tepat.