Protokol penatalaksanaan Difteri

Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Corynebacterium Diphteriae dimana gejala klinik (local maupun umum) yang ditimbulkannya adalah merupakan akibat dari eksotoksin yang dihasilkan oleh bakteri ini.

Klasifikasi difteri secara klinik meliputi :

Difteri respiratorik
a. Dfiteri hidung
b. Difteri tonsil dan faring
c. Difteri laring/trakea

Difteri non respiratorik

Diagnosis berdasarkan gejala klinik :

1. Gejala utama.
Berupa membran khas terutama pada tonsil dan dinding faring dengan sifat membran : tebal, putih kelabu, pinggir hiperemis dan udem , sukar diangkat dan mudah berdarah.

2. Gejala tambahan.

a. Difteri hidung. Ditemukan sekret serosanguinus dari lubang hidung dan tanda-tanda infeksi pada lubang hidung dan bibir atas.
b. Difteri tonsil dan faring.
· Demam subfebril
· Anorexia, sakit menelan
· Pembesaran kelenjar servikal/submandibula
· Bull neck (adenitis servikal, periadenitis dan udem jaringan sekitarnya. Dimana batas batas m.sternocleidomasteoideus, angulus mandibulae dan medial clavicula tidak jelas lagi.
c. Difteri laring
· Bentukmengonggong
· Suara serak, stridor
· Ada obstruksi pernafasan : sesak, retraksi dinding thoraks, sianosis
· Difteri laring mudah didiagnosis secara klinis bila ada difteri tonsil dan faring. Bila tidak ada tanda-tanda difteri tonsil dan faring, maka diagnosis difterilaring harus dilanjutkan dengan pemeriksaan laringoskopi

Diagnosis berdasarkan pemeriksaan bakteriologik :

Berupa preparat apusan langsung dari biakan (isolasi kuman difteri) dari bahan apusan mukosa hidung dan tenggorok (nasofaringeal swab).

BEDA DIFTERI DAN TONSILITIS FOLIKULARIS
Difteri
Tonsilitis Folikularis
· Demam subfebril
· Sakit ringan/sedang
· Membran putih keabu-abuan, mudah berdarah, sulit lepas, tebal, tak terbatas pada tonsil.
· Demam tinggi
· Sakit berat
· Membran putih kekuningan, tipis, tidak mudah berdarah, mudah dilepas, terbatas pada tonsil.

Pemeriksaan Penunjang
Tujuan :

a. Konfirmasi diagnostik
b. Menentukan ada tidaknya komplikasi
c. Pengamatan lanjut selama prognosis

Jenis pemeriksaan :

a. Bakteriologik. Preparat apusan kuman difteri dari bahan apusan mukosa hidung dan tenggorok (nasofaringeal swab)
b. Darah rutin : Hb, leuosit, hitung jenis
c. Urin lengkap : aspek, protein dan sedimen
d. Enzim CPK, segera saat masuk RS
e. Ureum dan kreatinin (bila curiga ada komplikasi ginjal)
f. EKG dilakukan sejak hari 1 perawatan lalu minimal 1x seminggu, kecuali bila ada indkasi biasa dilakukan 2-3x seminggu.

PENATALAKSANAAN
Tindakan Spesifik

Tujuan :

a. Menetralisir Toksin
b. Eradikasi Kuman
c. Menanggulangi infeksi sekunder

Jenis Tindakan (Ada 3 jenis pengobatan) :

1. Serum Anti Difteri (SAD)
Dosis diberikan berdasar atas luasnya membrane dan beratnya penyakit.
· 40.000 IU untuk difteri sedang, yakni luas membran menutupi sebagian/seluruh tonsil secara unilateral/bilateral.
· 80.000 IU untuk difteri berat, yakni luas membran menutupi hingga melewati tonsil, meluas ke uvula, palatum molle dan dinding faring.
· 120.000 IU untuk difteri sangat berat, yakni ada bull neck, kombinasi difteri laring dan faring, komplikasi berupa miokarditis, kolaps sirkulasi dan kasus lanjut.

SAD diberikan dalam dosis tunggal melalui drips IV dengan cara melarutkannya dalam 200 cc NaCl 0,9 %. Pemberian selesai dalam waktu 2 jam (sekitar 34 tetes/menit).

Oleh karena SAD merupakan suatu serum heterolog maka dapat menimbulkan reaksi anafilaktik pada pemberiannya. Untuk mencegah rx anafilaktik ini maka harus dilakukan :

Uji Kepekaan
· Pengawasan tanda vital dan reaksi lainnya seperti perluasan membran, selama dan sesudah pemberian SAD terutama sampai 2 jam setelah pemberian serum.
· Adrenalin 1:1000 dalam dalam semprit harus selalu disediakan ( dosisnya 0,01 cc/kg BB im, maksimal diulang 3x dengan interval 5-15 menit ).
· Sarana dan penanggulangan reaksi anafilaktik harus tersedia.

Uji Kepekaan yang dilakukan terdiri dari :

Tes kulit
· SAD 0,1 cc pengenceran 1:10 dalam NaCl 0,9% intrakutan. Hasilnya dibaca setelah 15-20 menit.
· Dianggap positif bila teraba indurasi dengan diameter paling sedikit 10 mm.

Tes Mata
· 1 tetes pengenceran SAD 1:10 dalam NaCl 0,9% diteteskan pada salah satu kelopak mata bagian bawah
· 1 tetes NaCl 0,9% digunakan sebagai kontras pada mata lainnya.

Hasilnya dilihat setelah 15 – 20 menit kemudian

· Dianggap (+) bila ada tanda konjungtivitis ( merah, bengkak, lakrimasi )
· Konjungtivitis diobati dengan adrenalin 1:1000

Bila salah satu tes kepekaan (+), maka SAD tidak diberikan secara sekaligus (single dose) tetapi secara bertahap, yaitu dengan dosis yang ditingkatkan secara perlahan-lahan (desensibilisasi) dengan interval 20 menit. SAD diencerkan dalam NaCl 0,9% dengan dosis sebagai berikut :

· 0,05 cc dari pengenceran 1:20 secara subkutan
· 0,1 cc dari pengenceran 1:20 secara subkutan
· 0,1 cc dari pengenceran 1:10 secara subkutan
· 0,1 cc tanpa pengenceran secara subkutan
· 0,3 cc tanpa pengenceran secara subkutan
· 0,5 cc tanpa pengenceran secara subkutan
· 1 cc tanpa pengenceran secara subkutan
· SAD yang sisa diberikan secara drips IV. Bila ada tanda-tanda reaksi anafilaktik segera berikan adrenalin 1:1000.

2. Antibiotik

· Penicillin prokain 100.000 IU/kgBB selama 10 hari. Maksimal 3 gram/hari.
· Eritromisin (bila alergi PP) 50 mg/kg BB secara oral 3-4 kali/hari selama 10 hari.

3. Kortikosteroid

· Indikasi : Difteri berat dan sangat berat (membran luas, komplikasi bull neck)
· Prednison 2 mg/kgBB/hari selama 3 minggu.
· Deksametason 0,5-1 mg/kgBB/hari seca IV (terutama untuk toksemia)

Tindakan Umum

Tujuan :
a. Mencegah terjadinya komplikasi
b. Mempertahankan/memperbaiki keadaan umum
c. Mengatasi gejala /akibat yang timbul

Jenis Tindakan :

1. Perawatan tirah baring selama 2 minggu dalam ruang isolasi
2. Jamin intake cairan dan makanan. Bentuk makanan disesuaikan dengan toleransi, untuk hal ini dapat diberikan makanan lunak, saring/cair, bilaperlu sonde lambung jika ada kesukaranmenelan (terutama pada paralysisis palatum molle dan otot-otot faring).
3. Jaminkemudahan defekasi. Jika perlu berikan obat-obat pembantu defekasi (klisma, laksansia, stool softener) untuk mencegah mengedan berlebihan.
4. Bila anak gelisah beri sedative : diazepam/luminal
5. Pemberian antitusif untukmengurangi batuk (difteri laring)
6. Aspirasi sekret secara periodic terutama untuk difteri laring.
7. Bila ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas :
· Berikan Oksigen
· Trakeostomi, yang mana disesuaikan dengan tingkat dispneu laryngeal menurut Jackson :

I. Penderita tenang dengan cekungan ringal suprasternal
II. Retraksi suprasternal lebih dalam + cekungan epigastrium dan penderita gelisah
III. Retraksi supra dan infrasternal, penderita gelisah
IV. Penderita sangat gelisah, ketakutan, muka pucat kelabu dan akan kehabisan tenaga, lalu tampak seolah-olah tenang, tertidur dan akhirnya meninggal karena asfiksia

Trakeostomi hanya diindikasikan pada tingkat II dan III.


PENGAMATAN LANJUT

Pengamatan lebih lanjut diperlukan dengan tujuan untuk mengevaluasi penyembuhan danmangawasi kemungkinan terjadinya komplikasi.

Jenis Tindakan

1. Pemeriksaan fisis

· Aktivitas kesadaran, suhu, nadi, tekanan darah, pernafasan (perubahan respirasi, stridor dan tanda-tanda retraksi).
· Terbentuknya membran baru (minimal 2 jam setelah pemberian SAD)
· Perubahan suara dan cara makan penderita
· Bunyi jantung, irama jantung, frekuensi jantung dan pembesaran jantung.

2. Pemeriksaan EKG secara serial


PERAWATAN PASCA TRAKEOSTOMI

· Memerlukan perhatian lebih banyak
· Kanula diikat kuat di belakang leher dan diusahakan jangan sampai terlepas pada waktu batuk atau ditarik oleh anak sendiri
· Mengusahkan agar keluar masuknya udara pernafasan cukup lembab dan bersih dengan cara menutup lubang kanula dengan kasa yang dilembabkan
· Oksigen tambahan perlu untuk meringankan pernafasan penderita
· Aspirasi lendir secara steril. Kateter yang masuk ± 2 kali panjang kanula atau 3-4 inchi kemudian ditarik 1 cm dan sedapat mungkin diputar 360° pada waktu pengisapan agar semua permukaan terkena isapan. Lamanya pengisapan 5-10 detik (max 15 detik). Diberikan tenggang waktu minimal 3 detik untuk pengisapan selanjutnya.
· Awasi tanda-tanda sumbatan pada kanulamaupun jalan nafas bagian bawah. Antara lain : perubahan respirasi , retraksi suprasternal, perubahan warna kulit dan kegelisahan.
· Anak kanulka mulai dilepaskan bila tak tampak lagi tanda-tanda obstruksi pernafasan.
· Luka trakeostomi setelah kanula diangkat tidak dijahit tapi dibiarkan menutup sendiri. Perawatan luka cukup dengan kasa steril.


KOMPLIKASI

1. Miokarditis
· Biasanya timbul akhir minggu kedua atau awal minggu ketiga perjalanan penyakit
· Pemeriksaan fisis : irama derap, bunyi jantung melemah atau meredup, kadang-kadang ditemukan tanda-tanda payah jantung.
· Gambaran EKG : depresi segmen ST, inversi gelombang T, blok AV, BBB, takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel dan perubahan interval QT.
· Lab : kadar enzim jantung meningkat (LDH, CPK, SGPT, SGOT)
· Rontgen : Jantung membesar bila terdapat gagal jantung

2. Kolaps Perifer
· Terjadi pada akhri minggu I perjalanan penyakit
· Tanda-tanda kolaps perifer (renjatan) :
a. Tekanan darah menurun (systole ≤ 80 mmHg)
b. Teklanan nadi menurun (<>
c. Kulit keabu-abuan, dingin dan basah.
d. Anak gelisah.

Jenis tindakan terhadap komplikasi :
1. Tirah baring minimal 2 minggu
2. Hindari kerja jantung yang berlebihan
3. Kortikosteroid : dexametason 1 mg/kgBB/hari secara IV
4. Digitalis diberikan secara hati-hati untuk mengatasi payah jantung
5. Atasi renjatan yang timbul dengan :
- Pemberian cairan IVFD (tergantung derajat renjatan)
- Berikan obat-obat inotropik (+) : dopamine 5-20 kg/BB/menit per drips.
- Permberian oksigen
6. Bila perlu pasang pacemaker untuk mengatasi aritmia yang berat.


PEMULANGAN PENDERITA

a. Bila kelainan klinis dan fisis telah hilang
b. Biakan 2 kali berturut-turut negatif (bila keadaan memungkinkan).
c. EKG normal 3 kali berturut-turut.
d. Tidak ada kesulitan dalam pemberian makanan dan defekasi
e. Sebelum dipulangkan, penderita dan keluarganya yang serumah diberi vaksinasi dasar difteri dan booster.

tht