Pap Smear : indikasi dan anjuran penatalaksanaan

Macz Tags

Di seluruh dunia, ditemukan kurang lebih 500.000 kasus baru kanker serviks dengan jumlah kematian 274.000 setiap tahunnya.Hal ini membuat kanker serviks menjadi pembunuh nomor dua paling banyak pada kaum wanita dengan penyebab kanker. Untungnya, insiden kanker serviks telah menurun hingga lebih dari 50% bila dibandingkan 30 tahun yang lalu.
teknik-pap-smear
ilustrasi teknik pap smear
Apakah penyumbang terbesar sebab penurunan ini, jawabnya karena adanya peningkatan jumlah skrining yang dilakukan dengan metode sitologi serviks. Meskipun secara global angka kejadian kanker serviks sudah jauh menurun, namun di negara-negara berkembang angka itu masih cukup tinggi (dengan angka kematian mencapai 80%), diakibatkan oleh program-program skrining tersebut yang masih tidak digalakkan.

Skrining kanker serviks yang utama dilakukan dalam 60 tahun terakhir ini adalah tes papaniculou atau lebih dikenal sebagai Pap test atau Pap smear. Dikembangkan tahun 1940 oleh Georgios Papanikolau dengan cara mengamati di bawah mikroskop sel-sel serviks yang terkelupas. Dari sel -sel tersebut dicari tanda-tanda dini lesi-lesi kanker/keganasan.

Dalam teknik yang lebih baru, yaitu sitologi berbasis cair/basah, sel-sel serviks tersebut diambil dengan spoit berisi cairan khusus kemudian diolah untuk diamati di bawah mikroskop lab. Meskipun metode tradisional dapat saja mengikutkan sampel yang salah seperti darah maupun debris lainnya, sehingga dapat mengaburkan intrepretasi, namun ia tidak kalah sensitivitas dan spesikasinya dengan metode yang terbaru dalam mendeteksi displasia moderat atau berat. Kedua teknik diakui oleh perhimpunan Obgyn Amerika sebagai teknik standar.


Bila sel yang abnormal terdeteksi dengan Pap smear, tes diagnostik selanjutnya adalah kolposkopi. Diagnosis displasia dapat ditegakkan bila hasil skrining Pap smear telah dikonfirmasi oleh tes biopsi kolposkopi. Sehingga kanker serviks tahap selanjutnya dapat dicegah dengan deteksi dan terapi terhadap prekursor-prekursor kanker serviks tersebut.

Sejauh ini bukti-bukti banyak menunjukkan bahwa hampir 99-100% dari kanker serviks disebabkan oleh virus human papillomavirus (HPV) tipe resiko tinggi. HPV merupakan keluarga virus DNA sirkular berantai ganda yang menginfeksi sel-sel kulit dan sel-sel mukosa, terutama di daerah kelamin-anus dan rongga mulut yang sangat mudah ditularkan melalui hubungan seksual atau kontak langsung.

Terdapat lebih dari 100 tipe HPV ditemukan dengan 12 tipe diantaranya hidup di daerah kelamin-anus manusia dan tergolong virus dengan resiko tinggi dan bersifat onkogenik (menyebabkan kanker). Mereka adalah tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39,45,51, 52, 56, 58, 59. HPV 16 merupakan penyebab tersering dari kanker serviks.

Meskipun HPV merupakan faktor penting sebagai penyebab displasia sel serviks, sebagian besar wanita yang terinfeksi HPV tidak bergitu saja lantas mengalami displasia serviks. Adanya DNA HPV yang highrisk ini seringkali ditemukan bersama-sama dengan adanya kelainan sitologik bawaan dalam kurang lebih sepertiga kasus kegansan serviks. Dan pemburukan infeksi HPV ini kemudian tergantung pada persistensi infeksi tersebut (dapat sembuh sendiri atau tidak), respon imun wanita penderita serta kebiasaan merokoknya.

Pedoman Indikasi PAP SMEAR

Berikut ini adalah petunjuk melakukan skrining dengan Pap smear yang dianjurkan oleh asosiasi kanker Amerika (American cancer society / ACS) tahun 2012.

Parameter
 Rekomendasi ACS
Usia memulai skrining
Mulai skrining dengan sitologi pada usia 21 tahun, tidak memandang riwayat kehidupan seksualnya
Interval skrining untuk kelompok usia 21-29 tahun
Skrining cukup dengan sitologi saja tiap 3 tahun. * Test HPV sebaiknya tidak dilakukan pada kelompok usia ini
Interval skrining untuk kelompok usia 30-65 tahun
Skrining dengan kombinasi sitologi dan tes HPV setiap 5 tahun  (dianjurkan) atau cukup sitologi saja tiap 3 tahun.  Skrining dengan hanya test HPV saja tidak dianjurkan.
Usia berhenti skrining
Usia 65 tahun jika sang wanita memiliki riwayat hasil skrining negatif yang cukup memadai  sehingga dianggap tidak beresiko tingi terkena kanker serviks.
Skrining setelah histerektomi
Tidak dianjurkan dilakukan skrining untuk wanita yang sudah tidak memiliki serviks lagi (post histerektomi total) dan  tanpa riwayat lesi-lesi prekanker (CIN2  atau CIN3) maupun kanker serviks itu sendiri dalam 20 tahun belakangan.
Wanita yang mendapat vaksin anti HPV
Anjuran / rekomendasi Skrining tetap dilakukan sama seperti pada wanita yang tidak mendapatkan vaksin anti HPV (mulai usia 21 tahun)

(*bila hasil test anormal, tes dan manajemen selanjutnya perlu dilakukan berdasarkan panduan ASSCP pada bagian abnormal sitologi).

Sebagai catatan : Anjuran rekomendasi diatas tidak menyasar wanita yang memiliki kondisi spesifik tertentu (seperti yang mendapatkan terapi estrogen, yang punya riwayat kanker serviks sebelumnya, wanita dengan sistem imun terganggu, dll). Mereka dengan kondisi yang khusus ini bisa saja memerlukan pertimbangan skrining yang lain atau yang lebih intensif.

Sepintas kita bisa melihat ada yang baru dan berubah pada panduan skrining di atas dibanding panduan sebelumnya. Panduan di atas menganjurkan wanita untuk tidak terlalu sering melakukan test sepanjang hayat mereka. Hal ini bertujuan agar wanita tetap mendapatkan manfaat dari test sambil meminimalisir resiko dan efek samping.

Dikatakan wanita usia di bawah 21 tahun sebaiknya tidak di test, meskipun pada rentang umur itu banyak wanita telah aktif secara seksual. Berlawanan dengan pemahaman selama ini, bahwa bila wanita telah aktif secara seksual, telah wajib melakukan skrining. 
Alasannya adalah meskipun wanita muda yang telah aktif berhubungan seksual itu tertular HPV hingga terkena lesi prekanker, sebagian besar lesi-lesi prekanker tersebut dapat hilang dengan sendirinya tanpa efek residual sama sekali.
Lesi prekanker yang tidak hilang dengan sendirinyalah yang akan di treatmen beberapa tahun kemudian (mulai usia 21 tahun, saat skrining dimulai). Mengobati secara terlalu dini lesi prekanker akan membuat inkompetensi dari serviks (menganggu pematangan serviks). Dapat dikatakan terlalu dini melakukan skrining, maka insiden false positif juga tinggi.

Panduan itu selanjutnya mengatakan bahwa wanita usia 21 tahun yang hendak di skrining tidak memandang latar belakang seksualnya. Yang baru satu kali berhubunganpun tidak perlu menunggu 3 tahun baru melakukan test. Dan bila telah berusia 21 tahun perlu mengulanginya tiap 3 tahun (dari aturan sebelumnya yang mengatakan tiap tahun). Alasannya adalah karena sel-sel HPV membutuhkan bertahun-tahun hingga puluhan tahun untuk dapat menyebabkan lesi prekanker (displasia serviks) yang persisten maupun kanker serviks itu sendiri.

Persiapan PAP SMEAR

Idealnya skrining dijadwalkan ketika pasien tidak sedang menstruasi.
Hindari hubungan seksual, menggunakan tampon, obat-obatan transvaginal, atau kontrasepsi dalam 24-48 jam sebelum skrining. 
Bila pasien sedang menderita servisitis (infeksi serviks) idealnya diterapi dulu sampai sembuh benar baru melakukan skrining. Namun perlu diingat seringkali gejala servisitis dan perdarahan serviks adalah tanda adanya displasia dan atau neoplasma, jadi bila curiga, skrining tetap dilakukan.

Alat yang dibutuhkan
  • Ranjang periksa dengan sandaran kaki untuk posisi litotomi 
  • Lampu periksa 
  • Spekulum logam atau plastik 
  • Handschoen 
  • Spatula servikal dan cytobrush 
  • Kontainer sitologi basis cair atau objek glass dan fiksasinya . 

Interpretasi Hasil Pemeriksaan PAP SMEAR

Hasil pemeriksaan dilaporkan berdasarkan sistem klasifikasi dari Bethesda tahun 2001 sebagai berikut :
1. Negatif dari lesi intraepitel dan malignansi
2. Kelainan sel epitel :
  • Sel skuamosa :
    - Sel skuamosa atipikal (ASC) yang tidak terdeterminasi secara signifikan (ASC-US) atau sel skuamosa atipikal yang tidak menyingkirkan HSIL (ASC-H).
    - Lesi intraepitelial skuamosa derajat rendah (LSIL), termasuk human papillomavirus (HPV), displasia ringan dan CIN 1.
    - Lesi intraepitelial derajat tingggi (HSIL), termasuk displasia derajat sedangan hingga berat, karsinoma in situ, CIN 2 dan CIN 3. |
  • Karsinoma sel skuamosa
    - Sel Glandular :
    Sel glandular atipikal, spesifik endoservikal, endometrial atau yang tidak terspesifikasikan (Not otherwise specified/NOS).
    - Sel endoservikal atipikal, cenderung neoplastik, spesifik endoservikal ataupun NOS.
    - Adenokarsinoma endocervical in situ (AIS)
    - Adenokarsinoma.
  • Lainnya : Sel-sel endometrial pada wanita yang berusia 40 tahun ke atas.