Stroke

Stroke merupakan gejala dan atau tanda gangguan fungsi otak fokal maupun global yang terjadi secara tiba-tiba dan berlangsung progresif atau menetap hingga dapat berakhir pada kematian, tanpa adanya penyebab lain selain dari gangguan vaskuler serta tanpa didahului trauma atau penyakit infeksi sebelumnya.
stroke-hemoragik-dan-iskemik
ilustrasi stroke hemoragik dan iskemik

Pemeriksaan
  • Anamnesis
    Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba saat sedang beraktifitas maupun istirahat, disertai kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, ada riwayat hipertensi (faktor resiko stroke lainnya). Selain itu ditanyakan pula lamanya (onset), serangan pertama atau berulang.
  • Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Internis)
    Ada defisit neurologis, hipertensi/hipotensi/normotensi, aritmia jantung.
  • Pemeriksaan Laboratorium
    Hb, hematokrit, hitung eritrosit, leukosit, hitung jenis lekosit, laju endap darah, kimia darah (glukosa, kolesterol, trigliserida, LDL, HDL, asam urat, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin) dan bila perlu : trombosit, waktu perdarahan, waktu bekuan, APTT, fibrinogen, Rumple leede, likuor serebrospinal, serta urin lengkap.
  • Pemeriksaan Radiologik
    CT scan kepala, bila perlu angiografi dan transcranial doppler, foto thoraks.
  • Pemeriksaan Penunjang Lain
    Skor strok Djoenaedi,skor Hasanudddin, EKG / ekokardiografi.

Kriteria Diagnosis

Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan klinis sesuai definisi tersebut di atas.
Diagnosis jenis (etiopatologis) stroke, lokasi dan perluasan lesi, serta DD lesi nonvaskular berdasarkan hasil CT Scan tanpa kontras :

a. Stroke Hemoragik ( Stroke perdarahan)
  1. Perdarahan intraserebral (ICD X No.161)
    - Ditemukan defisit neurologik fokal : deviasi konjugat, gangguan saraf kranial, hemiparesis/hemiplegia, refleks patologis, kejang fokal, atau gejala umum seperti perubahan kesadaran dan kejang umum.
    - Pada CT scan kepala ditemukan ada fokus hiperdens di dalam parenkim otak (merupakan diagnosa standar).
    - Total skor menurut skor stroke Djoenaedi ≥20 atau sistem skor cara lain (bila belum atau tidak dapat dilakukan CT Scan).
    - Perdarahan lobar dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mencari AVM , aneurisma, dang nagioma (bila akan dilakukan tindakan operatif).
    - Menunjang diagnosis bila : ada hipertensi / riwayat hipertensi, laboratorium darah(kelainan faal hemostasis)
  2. Perdarahan subarakhnoidal (PSA)
    - Ditemukan tanda rangsang meningeal.
    - CT Scan kepala ditemukan gambaran hiperdens dalam ruang subarakhnoidal.
    - Bila ditemukan hal berikut dapat menunjang diagnosis yaitu : Perdarahan subhyaloid pada retina; kesadaran yang "up and down" dan kejang.
    - Total skor menurut skor Djoenaedi ≥20.
    - Arteriografi / angiografi serebral : AVM, aneurisma (bila direncanakan tindakan operatif.).
    - Laboratorium liquor serebrospinal berdarah (mikro/makroskopis), eritrosit ≥ 25.000 / mm3 (bila tidak dilakukan CT Scan kepala atau hasil CT Scan meragukan).

b. Stroke Iskemik
  1. Emboli serebral (ICD X No.1.63.4)
    - Ditemukan gejala/tanda defisit neurologis fokal.
    - CT Scan kepala menunjukkan adanya lesi hipodens dalam parenkim otak.
    - Bila ditemukan hal berikut dapat menunjang diagnosis : aritmia jantung/penyakit jantung/riwayat penyakit jantung; waktu kejadian saat beraktivitas; riwayat hipertensi/diabetes; ada faktor resiko stroke lainnya.
    - EKG /Ekhokardiografi menunjukkan adanya kelainan irama/katup atau kelainan jantung lainnya.
    - Laboratorium darah, bila ditemukan peningkatan enzim-enzim jantung dan faktor reuma.
    - Total skor menurut Djoenaedi ≤ 20 atau menurut sistem skor lainnya.
  2. Trombosis Serebral (ICD X No. 1.63.3)
    - Ditemukan gejala/tanda defisit neurologik fokal
    - CT Scan kepala ditemukan gambaran hipodens dalam parenkim otak.
    - Bila ditemukan hal berikut dapat menunjang diagnosis : Waktu kejadian saat istirahat (terutama saat bangun tidur pagi hari); gejala prodormal (TIA) dan / riwayat TIA; ditemukan / riwayat hipertensi/diabetes; faktor resiko stroke lainnya.
    - Total skor menurut "Djunaedi stroke score" adalah < 20 atau menurut sistem skor lainnya.

Diagnosis Banding
  • Tumor intrakranial
  • Kelainan metabolik
  • Serebritis / abses serebri
  • Trauma serebral (bila terjadi secara bersamaan)
  • Meningitis / ensefalitis / ensefalopati (bila terjadi bersamaan).

Penatalaksanaan / Terapi 

Penatalaksanaan Umum
  1. Posisi kepala 20 - 30 derajat bila kesadaran menurun, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah. Posisi baring dirubah setiap 2 jam yaitu terlentang, miring kiri, miring kanan silih berganti.
  2. Bebaskan jalan nafas dan ventilasi diusahakan adekuat. Bila ada indikasi berikan oksigen 1-2 liter per menit sampai hasil analisis gas darah menunjukkan PaO2 > 90 mmHg dan PaCO2 28-34 mmHg.
  3. Kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi intermiten steril (bila ada gangguan buang air kecil) atau pemasangan kateter kondom pada laki-laki atau kateter tetap yang steril maksimal 5-7 hari diganti, disertai latihan buli-buli.
  4. Tekanan darah yang tinggi jangan segera diturunkan dengan cepat kecuali pada kondisi khusus dan kelainan jantung (aritmia, infark miokard akut, dan gagal jantung akut).
  5. Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi.
  6. Nutiris peroral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik, bila tidak baik atau pasien tidak sadar, dianjurkan melalui pipa nasogastrik.
  7. Suhu badan yang tinggi harus segera dikoreksi.
  8. Keseimbangan cairan dan elektrolit : hindari cairan intravena yang mengandung glukosa; koreksi gangguan elektrolit.
  9. Klisma / pencahar diberikan bila obstipasi / retensio alvi, menurut kondisi pasien.
  10. Rehabilitasi dini dan mobilisasi bila tidak ada kontraindikasi.

Penatalaksanaan Komplikasi
  1. Kejang harus diatasi segera dengan diazepam / phenitoin iv sesuai protokol yang ada. Profilaksis kejang tidak direkomendasikan secara rutin.
  2. Ulkus stres : diatasi dengan antagonis reseptor H2.
  3. Pneumonia : tindakan rehabilitasi khusus dengan fisioterapi dada dan antibiotika berspektrum luas.
  4. Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan salah satu atau gabungan berikut ini :
    - Manitol bolus 1 g/kg BB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25 - 0,5 g/kgBB setiap 6 jam selama maksimal 48 jam, lalu diturunkan perlahan-lahan (tappering off). Osmolalitas 300 - 320 mOsm/L.
    - Gliserol 50 % oral 025 - 1 g/kgBB setiap 4-6 jam atau Gliserol 10% dalam 0,9% NaCl, perinfus dengan dosis 10 ml/kgBB dalam 3-4 jam.
    - Intubasi dan hiperventilasi mekanis sampai PaCO2 = 25 - 30 mmHg.
    - Steroid tidak digunakan secara rutin
    - Bila diperlukan (hipoalbuminemia) dapat digunakan albumin 20 -50% (human albumin).

Penatalaksanaan Kondisi Khusus
  1. Hipertensi
    Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di bawah ini :
    - Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke 4, diturunkan sampai batas hipertensi ringan / sebelum stroke.
    - Obat yang dirokemendasikan : golongan alfa blocker (labetolol), ACE inhibitor dan antagonis kalsium.
    - Bila diastolik lebih dari 140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 5 menit, dapat diturunkan dengan nitrogliserin drips dengan pemantauan tekanan darah secara kontinyu.
  2. Hipotensi
    Harus dikoreksi sampai normal/ hipertensi ringan dengan dopamin drips dan diobati penyebabnya (gangguan fungsi jantung / emboli paru / hipovolemia ) dan kerjasama bagian penyakit dalam.
  3. Hiperglikemia
    Harus diturunkan hingga GDS : 100 - 150 mg% dengan insulin iv scara sliding scale setiap 6 jam (5 unit RI / kenaikan 50 mg%) selama 2-3 hari pertama. Selanjutnya diobati bersama sub bagian endokrin.
  4. Hipoglikemia
    Harus diatasi segera dengan dekstrose 40% iv sampai normal dan penyebabnya diobati.
  5. Hiponatremia
    Dikoreksi dengan larutan natrium misalnya NaCl 20%.

Penatalaksanaan Spesifik
  1. Perdarahan intraserebral

    Konservatif :
    - Memperbaiki faal hemostasis : asam traneksamat 1 gram per 6 jam interval ( bila ada gangguan faal hemostasis).
    - Mencegah/mengatasi vasospasme otak akibat perdarahan : Nimodipine 30 mg.

    O
    peratif:
    - Dilakukan pada kasus yang indikatif / memungkinkan.
  2. Perdarahan Subarakhnoidal
    - Nimodipine
    - Sama dengan pada perdarahan intraserebral
    - Operatif : kliping aneurisme sakular (Berry) yang pecah bila sarana tersedia.
  3. Iskemik Serebral
    Pada fase akut (12 jam pertama) dapat diberikan :
    - Pentoksifilin infus dalam cairan Ringer Laktat dosis 8 mg/kgBB/hari.
    - Aspirin 80 mg per hari secara oral 48 jam pertama setelah onset.
    - Dapat dipakai neuroprotektor : piracetam, citicholine, nimodipine.

    Pasca fase akut :
    - Pentoksifilin tablet 2 x 400 mg
    - ASA dosis rendah 80 - 325 mg/hari
    - Neuroprotektor

    Pencegahan sekunder :
    - ASA dosis rendah 80 - 325 mg/hari.
    - Ticlopidin 2 x 250 mg.
    - Kombinasi ASA dan Tiklopidine.
    - Pengobatan faktor resiko stroke yang ada.

Komplikasi / Penyulit
  1.  Bila perawatan dan fisioterapi tidak adekuat :
    - Pneumonia baringan
    - Kontraktur
    - Dekubitus
  2. Karena penyakit sendiri :
    - Stroke baru / susulan pada saat perawatan
    - Infark hemoragik (transformasi dari infark otak)

Prognosis 
  • Stroke perdarahan : Meninggal, sembuh dengan cacat, sembuh.
  • Stroke Iskemik : Sembuh, sembuh dengan cacat atau meninggal.

Lama Perawatan 
  • Stroke perdarahan rata-rata 3-4 minggu (tergantung keadaan umum penderita)
  • Stroke iskemik : 2 minggu bila tidak ada penyulit/penyakit lain.