Kolesistitis (cholecystitis) - Pemeriksaan penunjang dan Terapi

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis kolesistitis meliputi pemeriksaan laboratorium (meski kurang akurat),.radiografi, CT Scan, USG, MRI, HBS (hepatobiliary scintigraphy) dan endoscopy. Tentu saja pilihan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan tergantung pada pusat kesehatan yang bersangkutan, apakah memilikinya atau tidak.
  1. Pemeriksaan laboratorium.
    Meski kurang akurat untuk mendiagnosis kolesistitis, namun beberapa temuan pada pemeriksaan lab ini dapat menjadi pertimbangan untuk menunjang diagnosis :
    a. Leukositosis dengan pergeseran ke kiri (leukosit imatur lebih tinggi jumlahnya dibandingkan leukosit matur) dapat dijumpai pada kolesistitis.
    b. Kadar enzim intrinsik hati Alanin Amino Transferase (ALT) dan Aspartat Amino Transferase (AAT) digunakan untuk mengevaluasi fungsi hati dan adanya hepatitis serta dapat pula jumlahnya meningkat pada kolesistitis dan obstruksi saluran empedu.
    c. Kadar Bilirubin dan Alkalin Fosfatase diperiksa untuk mengevaluasi obstruksi saluran empedu yang umum dijumpai.
    d. Kadar Amilase dan Lipase biasanya digunakan untuk memeriksa adanya Pankreatitis, namun Amilase dapat pula meningkat pada kolesistitis.
    e. Peningkatan kadar Alkalin Fosfatase ditemukan pada sekitar 25% pasien dengan kolesistitis.
    f. Urinalisis digunakan untukmenyingkirkan Pyelonefritis dan batu ginjal.
    g. Pasien wanita yang berada pada usia subur wajib menjalani pemeriksaan kehamilan.

    Sebuah studi retrospektif oleh Singer berusaha menunjukkan hubungan antara kondisi klinis dengan temuan pemeriksaan lab. HBS (hepatobiliary scintigraphy) pada pasien dengan kolesistitis akut . Ia menemukan 40 pasien memiliki hasil lab. HBS yang positif namun sebanyak 36 orang (90%) di antara yang positif tersebut, tidak mengalami demam dan 16 orang (40%) tidak mengalami leukositosis. Hasil studi ini menunjukkan tidak ada manfaat klinis dari mengkombinasikan beberapa jenis pemeriksaan lab dalam mengidentifikasi pasien beresiko tinggi kolesistitis yang di konfirmasi berdasarkan temuan HBS.

    Rekomendasi Pemeriksaan Radiologi :
    Asosiasi Radiologi Amerika (ACR) telah menyusun kriteria foto radiologi yang direkomendasikan untuk kolesistitis :
    a. Sonografi (USG) dianjurkan sebagai pemeriksaan awal untuk kolesistitis akut dan scintigrafi merupakan alternatif penggantinya yang dianjurkan.
    b. CT Scan dianjurkan sebagai pemeriksaan radiologi sekunder yang dapat mengidentifikasi kelainan ekstrabilier sebagai komplikasi dari kolesistitis akut seperti gangren, formasi gas dan perforasi.
    c. CT Scan dengan kontras intravena berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut pada pasein dengan nyeri perut yang tidak khas.
    d. MRI dengan media kontras intavena berbasis gadolinium, juga merupakan modalitas pemeriksaan radiologi sekunder yang berguna sebagai konfirmasi kolesistitis akut.
    e. MRI tanpa kontras berguna untuk melakukan pemeriksaan pada wanita hamil dengan dugaan kolesistitis akut yang dengan USG tidak menghasilkan diagnosis yang jelas. Tiadanya kontras mengurangi resiko paparan raioaktif terhadap ibu dan janinnya.
    f. Bahan kontras sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang sedang mendapat terapi dialisis kecuali pada keadaaan darurat dan mutlak diperlukan,

  2. Radiografi (X-Ray).
    Batu empedu dapat divisualisasikan dengan peeriksaan radiografi meski tanpa kontras pada 10-15% kasus. Penemuan ini hanya mengindikasikan kolelitiasis, dengan atau tanpa kolesistitis.
    Udara bebas sub diafragmatika tidak mungkin berasal dari saluran empedu. Bila ia ada, berarti mengindikasikan sutau kondisi penyakit lain di luar gangguan saluran empedu. Udara yang terlokalisir di dinding kandung empedu, biasanya menunjukkan adanya kolesistitis emfisematosa yang dihasilkan bakteri penghasil gas seperti E. Coli , Clostridia dan bakteri streptokokus anaerob. Kolesistitis Emfisematosa memiliki angka kematian yang tinggi dan biasanya dijumpai pada pasien pria dengan diabetes dan kolesistitis akalkulus (non batu).

    Kandung empedu yang terkalsifikasi difus, seringkali merupakan suatu karsinoma meskipun 2 studi menunjukkan tidak ada hubungan antara kalsifikasi parsial darikandung empedu dengan karisnoma.

    Penemuan lain dari pemeriksaan radiografi dapat berupa batu ginjal, obstruksi intestinal dan pneumonia.

  3. Ultrasonografi (USG)
    Pemeriksaan dengan USG merupakan pemeriksaan dengan sensitivitas antara 90-95% dan spesifisitas 80-85% untuk kolesistitis. Bila disertai batu empedu dengan diamater lebih dari 2 mm , maka sensitivitas dan spesifisitasUSG menjadi lebih dari 95%.

    Hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan kemungkinan adanya kolesistitis antara lain :
    cairan di daerah perikolesistik, penebalan dinding kandung empedu hingga lebih dari 4 mm dan tanda murphy sonografi positif. Adanya batu juga menunjang diagnosis.

    Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan setelah 8 jam puasa oleh karena batu empedu divisualisasikan dengan baik pada kandung empedu yang terdistensi oleh cairan empedu.

  4. CT Scan dan MRI
    Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan CT Scan dan MRI untuk memprediksi kolesistitis akut adalah lebih dari 95%. Kelebihan pemeriksaan ini dibandingkan ERCP (endoscopic retrogade cholangiopancreatography) adalah sifatnya yang non invasif, namun kelemahannya adalah tidak memiliki efek terapi serta tidak cocok pada kasus kolesistitis tanpa batu empedu.

    Hasil pemeriksaan CT Scan dan MRI yang menunjukkan adanya kolesistitis adalah : penebalan dinidng kandung empedu (> 4 mm), cairan di perikolesistik, edema subserosa (bila tidak ada ascites), gas intramural, dan pengelupasan mukosa. CT Scan dan MRI juga bermanfaat untuk melihat struktur sekitar bila diagnosis tidak meyakinkan.

  5. HBS (hepatobiliary scintigraphy)
    Keakuratan HBS dalam mendeteksi kolesistitis akut mencapai 95%. Sementara sensitivitasnya dalam rentang 90-100% dan spesifisitasnya 85 hingga 95%.

  6. Endoskopi (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)
    Pemeriksaan ERCP sangat bermanfaat dalam memvisualisasikan anatomi kandung dan saluran empedu pada pasien berisiko tinggi memiliki batu empedu yang disertai gejala sumbatan saluran empedu positif. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Sahai dkk, ERCP lebih dianjurkan dibandingkan USG Endoskopik dan Cholangiografi Intraoperatif pada pasien yang berisiko tinggi memiliki batu empedu dan akan menjalani operasi kolesistektomi laparoskopik.

    Kelemahan ERCP adalah membutuhkan tenaga khusus yang ahli mengoperasikan alatnya, biaya tinggi serta kemungkinan adanya komplikasi seperti pankreatitis (3-5% kasus).

  7. Pemeriksaan Histologi.
    Perubahan awal pada kolesistitis adalah edema dan kongesti vena. Berdasarkan gambaran histologinya, kolesistitis akut biasanya saling tumpang tindih dengan kolesistitis kronik.  Penemuan yang spesifik diantaranya : adanya fibrosis, mukosa yang rata dan sel inflamasi kronik. Herniasi mukosa yang juga dikenal sebagai Sinus Rokitansky-Aschoff berkaitan dengan peningkatan tekanan hidrostatik dan ditemukan pada sekitar 56% kasus. Nekrosis fokal disertai influx sel neutrofil juga dapat ditemukan. Pada kasus yang berat dapat dijumpai gangren dan perforasi.

Penatalaksanaan /Terapi

Penatalaksanaan pasien dengan kolesistitis tergantung pada derajat keparahan serta ada tidaknya komplikasi yang menyertai. Kasus yang tanpa disertai komplikasi seringkali dapat berobat jalan saja namun pada kasus yang disertai komplikasi harus dengan terapi pembedahan. Pada pasien yang tidak stabil, drainase perkutaneus kolesistostomi transhepatik dapat sangat membantu. Antibiotik dapat diberikan untuk mengatasi infeksi. Terapi definitif diantaranya : kolesistektomi disertai penempatan alat drainase, dan bila terdapat batu maka ERCP juga merupakan pilihan yang baik.

Pasien kolesistitis yang rawat inap dan akan dioperasi sebaiknya tidak mendapat asupan makanan per oral, kecuali bila kolesistitisnya tanpa komplikasi , pasien masih diijinkan makan dalam bentuk cair serta rendah lemak per oral hingga tiba saatnya operasi.
  1. Terapi awal dan pemberian Antibiotik
    Untuk kolesistitis akut, terapi awal meliputi pengistirahatan usus (bowel rest), hidrasi intravena, koreksi elektrolit,  analgesia, dan antibiotik intravena. Untuk kasus yang ringan, terapi antibiotik menggunakan satu jenis antibiotik berspektrum luas sudah cukup memadai.

    Beberapa pilihan untuk jenis terapi awal ini :
    a. Sanford guide merekomendasikan piperacillin/tazobactam (Zosyn, 3,375 gram IV/6 jam atau 4,5 gram IV/8 jam), ampicilin/sulbactam (Unasyn, 3 gram IV/6 jam), atau meropenem (Merrem, 1 gram IV/8 jam). Pada kasus berat yang mengancam jiwa, Sanford guide merekomendasikan  Imipenem/cilastatin ( primaxin, 500 mg IV/6 jam).
    b. Regimen alternatif meliputi sefalosporin generasi ketiga plus metronidazole (Flagyl, 1 gram IV bolus diikuti 500 mg IV/6 jam).
    c.  Bakteri yang biasa ditemukan pada kolesititis adalah : Eschericia coli, Bacteroides fragilis, Klebsiella, Enterococcus, dan Pseudomonas.
    d. Bila terdapat emesis dapat diberikan antiemesis dan suction nasogastrik.
    e. Oleh karena sering terjadi progesi yang cepat dari kolesistitis akalkulus menjadi gangren dan perforasi, deteksi dan intervensi dini sangat dibutuhkan.
    f. Obat-obatan suportif dapat diberikan seperti pengatur kestabilan hemodinamik, antibiotik  untuk mengtasi bakteri gram negatif usus dan bakteri anaerobik, terutama bila curiga adanya infeksi saluran empedu.
    g. Stimulasi kontraksi kandung empedu harian dengan menggunakan kolesistokinin intavena, menunjukkan keefektifannyadalam mencegah gumpalan di kandung empedu pada pasien yang menerima nutrisi parenteral total (TPN).

  2. Terapi konservatif untuk kolesistitis tanpa komplikasi.
    Pasien dapat dirawat jalan pada kasus kolesititis tanpa komplikasi dengan memberikan terapi antibiotik, analgesik dan kontrol untuk follow up.

    Kriteria pasien yang dapat di rawat jalan adalah :
    a. Tidak demam (afebris) dengan tanda vital yang stabil.
    b. Tidak ada bukti adanya obstruksi berdasarkan hasil lab.
    c. Tidak ada masalah medis lain, usia lanjut, kehamilan serta masalah immunocompromised.
    d. Analgesia yang adekuat.
    e. Pasien memiliki sarana dan akses transportasi yang mudah ke sarana kesehatan.
    f. Bersedia untuk kontrol/follow up.

    Beberapa obat-obatan yang dapat diberikan :
    a. Antibiotik profilaksis : levoflaxacin (Levaquin, 500 mg per oral 1x/hari) dan metronidazole (500 mg per oral 2x/hari).
    b. Antiemetik : prometazin (phenergan) oral/rectal , prochlorperazine (compazine).
    c. Analgesik : oxycodone/acetaminophen (percocet) oral.

  3. Kolesistektomi
    Kolesistektomi laparoskopi merupakan terapi bedah standar untuk kolesistitis. Kolesistektomi dini yang dilakukan dalam 72 jam setelah pasien masuk rumah sakit, memberikan keuntungan dari sisi medis maupun sosioekonomi. Pada pasien yang hamil, kolesistektomi laparoskopi dinyatakan aman untuk semua umur kehamilan namun paling aman pada trimester kedua.
    kolesistektomi-laparoskopik
    kolesistektomi laparoskopik dilihat dari laparoskop. sumber wikipedia.

    CT Scan yang dilakukan 72 jam sebelum operasi sangat membantu mendeteksi adanya  kolesistitis gangrenosa yang ditandai dengan : defek pada dinding kandung empedu, cairan di perikolesistik dan tidak ditemukan adanya batu empedu.

    Asosiasi dokter bedah gastrointestinal dan endoskopi Amerika (SAGES) telah mengeluarkan guideline pada tahun 2010 mengenai aplikasi klinik dari bedah laparoskopi saluran empedu ini. Guideline ini mencakup petunjuk kapan melakukan tindakan, prosedur operasi dan manajemen pasien post operasi. Berikut beberapa poin lainnya :

    a. Antibiotik preoperatif hanya diberikan untuk mengurangi  risiko infeksi luka bedah pada pasien berisiko tinggi dan hanya menggunakan satu dosis preoperatif saja.
    b. Kolangiografi intraoperatif dapat membantu mengenali cedera yang mungkin terjadi dan menurunkan risiko cedera saluran empedu.
    c. Bila cedera duktus biliaris ditemukan, pasien harus dirujuk pada dokter spesialis hepatobiliari terlebih dahulu sebelum melakukan perbaikan, kecuali bila dokter bedahnya telah memiliki pengalaman reparasi duktus biliaris yang memadai.

    Kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopi antara lain :
    a. Berisiko tinggi terhadap anastesi umum.
    b. Obesitas berat.
    c. Ada tanda perforasi kandung empedu seperti : abses, peritonitis dan fistula.
    d. Batu empedu raksasa atau diduga keganasan.
    e. Penyakit hati stadium akhir yang disertai hipertensi portal dan koagulopati berat.
    f. SAGES guideline juga menambahkan kontraindikasi yakni : syok septik akibat kolangitis, pankreatitis akut, peralatan dan tenaga ahli yang tidak memadai, serta baru saja mendapat prosedur bedah abdominal lainnya.

  4. Drainase perkutaneus
    Untuk pasien yang kontraindikasi/berisiko tinggi terhadap prosedur bedah, maka terapi Drainase perkutaneus kolesistostomi transhepatik (yang dipandu USG) merupakan pilihan terapi definitif dikombinasikan dengan pemberian antibiotik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar pasien kolesistitis akalkulus akut dapat diterapi dengan drainase perkutaneus saja, akan tetapi SAGES guideline menganjurkan bahwa terapi ini hanya bersifat sementara sampai pasien dapat menerima kolesistektomi.

  5. Terapi Endoskopik
    Endoskopi memiliki kelebihan yakni sebagai alat bantu untuk mendiagnosis juga dapat sebagai terapi. Beberapa prosedur endoskopik untuk kolesistitis :

    a. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Terapi ini dapat memvisualisasikan anatomi sekaligus dapat menyingkirkan batu empedu pada duktus biliaris komunis.

    b. Endoscopic ultrasound-guided transmural cholecystostomy. Penelitian menunjukkan bahwa terapi ini aman sebagai terapi awal, interim maupun definitif untuk pasien dengan kolesistitis akut berat yang berisiko tinggi terhadap prosedur kolesistektomi.

    c. Endoscopic gallbladder drainage. Mutignani dkk, menyimpulkan dalam penelitiannya terhadap 35 orang pasien kolesistitis akut bahwa terapi ini efektif untuk kolesistitis akut namun sifatnya hanya sementara saja.

    artikel terkait :
Kolesistitis bagian kedua : Diagnosis dan pemeriksaan 
Kolesistitis bagian pertama : Patofisiologi, etiologi, epidemiologi dan prognosis kolesititis