Persiapan Anestesi dan Premedikasi

Macz Tags

Pada umumnya persiapan anestesi diawali dengan persiapan psikologis / mental bagi pasien yang akan diberikan anestesi. Serta pemberian obat-obat yang dipilih untuk tujuan tertentu sebelum induksi dimulai.

Kedua macam persiapan ini yang sebetulnya dinamakan premedikasi. Dengan premedikasi ini diharapkan bahwa saat memasuki prabedah, pasien akan bebas dari rasa cemas, cukup mengalami sedasi tetapi mudah dibangunkan dan kooperatif.

KUNJUNGAN PRABEDAH DAN ANAMNESA

Komponen psikologis berupa kunjungan prabedah (preoperatif visit). Setiap pasien yang akan mengalami anestesi harus dilihat dan diperiksa dulu oleh dokter yang akan melakukan pemberian anestesi setidak-tidaknya 1 hari sebelum operasi apabila tindakan pembedahan terencana atau pada waktu dikonsulkan oleh ahli bedah untuk pembedahan darurat.
dokter-anestesi-di-kamar-operasi

Semua dokumen medik baik yang baru maupun yang terdahulu (bila pasien pernah MRS ulang) harus dipelajari secara teliti.

Harus diperhatikan masalah-masalah pengalaman operasi dan anestesi yang pernah dijalani dan perubahan-perubahan fisiologik yang ditimbulkan oleh penyakitnya, baik penyakit untuk mana pembedahan tersebut direncanakan, maupun penyakit lain yang menyertainya.

Kemampuan toleransi terhadap efek obat anestesi sangat tergantung pada normalnya respirasi dan sirkulasi, fungsi hemostatik dari hepar, endokrin dan saraf pusat.

Oleh karena itu, untuk dapat mengetahui dan menilai semua yang tersebut di atas, maka hanya mungkin apabila dilakukan dengan mengunjungi pasien. Kunjungan prabedah dan melakukan dialog dengan pasien tidak dapat diganti dengan cara lain, misalnya dengan pemberian obat penenang.

Kunjungan prabedah ini merupakan proses belajar baik bagi pasien maupun dokternya. Oleh karena itu pada waktu melakukan anamnesa tidak boleh tergesa-gesa. Masalah obat-obat yang digunakan oleh pasien harus dicatat dengan baik.

Hal-hal lain yang harus diperhatikan ialah masalah emosi/keadaan psikis pasien. Dengan kunjungan prabedah ini maka dokter dapat memberi pengertian pada pesien apa yang dialami sebelum dianestesi (misalnya mengapa harus puasa + 6 jam, diberi obat pencahar, pendapat suntikan/obat premedikasi dipasang infus dll) dan setelah pembedahan (akan berada di suatu ruangan yang belum dikenal yaitu ruang pulih sadar , timbul rasa sakit, mungkin terasa pusing atau mual dsb).

Kepada pasien dilatihkan bagaimana cara mengambil napas panjang dan batuk yang efektif agar tidak terjadi penyulit paru (atelektasis) pasca bedah. Dapat dijelaskan pula masalah nyeri pasca bedah, dan bagaimana perjalanan hilangnya nyeri tersebut.

Dari kontak pertama dengan pasien, dapat dilihat kemungkinan masalah yang dapat timbul selama anestesi misalnya :
  • Bila pasien dengan leher pendek kemungkinan dapat terjadi penyulit jalan napas (obstruksi)
  • Anak atau bayi yang gemuk, kemungkinan akan menimbulkan kesulitan pada waktu memasang infus.

PEMERIKSAAN FISIS

Setelah anemnesa dilakukan secara lengkap, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, sesuai dengan urutan pemeriksaan sistem secara legeartis. Besarnya cadangan sistem kardiovaskuler dapat diperkirakan dengan menanyakan toleransi pasien terhadap latihan fisik. Pasien juga dapat diminta untuk berjalan di lorong atau naik tangga, untuk mendeteksi terjadinya napas pendek atau nyeri di tungkai (claudicatio) apabila ada riwayat infark miokard maka tidak adanya keluhan angina tidak dapat dipakai sebagai patokan tentang baiknya aliran darah koroner.

Sementara itu hasil pemeriksaan laboratorium diteliti, bila ada hal-hal yang perlu untuk diperiksa, maka dapat diminta pemeriksaan labortorium tambahan. Apabila pemeriksaan telah selesai, diberikan penerangan tentang cara anestesi yang akan dilakukan, tentang apa yang akan dilami pasien selama waktu pasca anestesi/bedah. Penjelasan dilakukan dengan bahasa awam, sehingga pasien dapat mengerti. Pasien berhak untuk mengetahui apa yang dilakukan oleh dokter.

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium yang ada, maka baru dapat ditentukan status fisik pasien serta dinilai resiko pasien terhadap anestesi.

Status Fisik (Physical Status = PS)

Pasien yang akan mengalami anestesi dan pembedahan dapat dikategorikan dalam beberapa kelas status fisik, yang semula diusulkan dan digunakan oleh American Society of Anestesiologist (ASA), karena itu status fisik diberi nama ASA.

Status fisik diklasifikasikan menjadi 5 kelas, yaitu ASA 1 sampai dengan ASA 5, dengan uraian sebagai berikut :
  • M Klas 1
    Pasien tanpa gangguan organik, fisiologik, biokemik maupun psikiatrik. Proses patologis yang akan dilakukan operasi terbatas lokasinya dan tidak akan menyebabkan gangguan sistemik.
    Contoh :
    - Seorang dewasa muda sehat akan menjalani operasi hernia inguinalis
    - Seorang wanita muda sehat dengan myoma uteri akan dilakukan myomektomi
  • M Klas 2
    Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai sedang, yang disebabkan baik oleh keadaan yang harus diobati dengan jalan pembedahan maupun oleh proses patofisiologis.
    Contoh :
    - Pasien dengan penyakit jantung organik tanpa pembatasan aktivitas atau dengan pembatasan ringan, direncanakan untuk operasi hernia
    - Pasien dengan DM ringan direncanakan untuk operasi appendektomi
    - Pasien dengan anemia
    - Pasien dengan hipertensi esensial
    Dalam klas ini dapat juga dimasukkan :
    - Pasien dengan umur ekstrim (neonatus atau geriatri) tanpa penyakit sistemik
    - Obesitas, bronchitis kronis
  • M Klas 3
    Pasien dengan gangguan sistemik yang berat, apapun penyebabnya
    Contoh :
    - DM berat dengan komplikasi vaskuler yang memerlukan tindakan pembedahan
    - Insufisiensi paru sedang sampai berat, perlu pembedahan misalnya hernia
    - Angina pectoris atau myocard infarct lama
  • M Klas 4
    Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, yang tidak selalu dapat dikoreksi dengan pembedahan.
    Contoh :
    - Pasien dengan dekompensasi jantung
    - Angina pectoris yang terus-menerus
    - Insufisiensi berat dari faal paru, hepar, ginjal atau endokrin
  • M Klas 5
    Pasien yang hanya mempunyai peluang hidup yang kecil.
    Contoh :
    - Pasien shock karena perdarahan
    - Trauma kepala hebat dengan tekanan intrakranial yang meningkat.
    - Pada umumnya pasien-pasien ini memerlukan operasi untuk resusitasi dan umumnya hanya perlu anestesi sedikit atau bahkan tanpa obat anestesi.
Operasi Darurat (D) :

Setiap pasien dari masing-masing klas tersebut di atas yang mengalami pembedahan darurat dipertimbangkan menjadi dalam kondisi fisik yang jelek. Dibelakang angka yang menunjukkan kelasnya, ditulis huruf D yang berarti darurat (dalam buku berbahasa Inggris ditulis E = Emergency)

Contoh : Pasien dewasa sehat dengan hernia incarcerata : PS 1 D

Dengan menggunakan klasifikasi ini maka seseorang dapat berbicara dengan bahasa yang sama baik di forum nasional, maupun internasional.

PERSIAPAN FARMAKOLOGIK PRABEDAH
(premedikasi dalam arti sempit/khusus)

Setelah penilaian prabedah selesai dengan menghasilkan antara lain penentuan status fisik pasien, langkah berikutnya ialah menentukan macam obat premedikasi yang akan digunakan. Untuk penentuan ini ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu :
  • Macam operasi
  • Posisi pasien waktu dilakukan operasi
  • Perkiraan lama operasi dan sebagainya
Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi ialah untuk memberikan sedasi psikis, mengurangi rasa cemas dan melindungi keadaan basal fisiologis dalam melawan bahaya stress mental atau faktor-faktor yang tidak ada hubungannya dengan anestesi yang spesifik. Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi yaitu induksi anestesi yang lancar.

Sehingga dapat disimpulkan secara singkat, bahwa tujuan dari premedikasi dan anestesi ialah untuk melindungi pasien terhadap akibat segera dari trauma pembedahan (misalnya rasa takut, sakit, aktivitas saraf simpatis, ketegangan otot).Oleh karena itu premedikasi ini harus memenuhi kebutuhan masing-masing pasien yang untuk setiap pasien dapat berbeda-beda.

Mengapa masalah takut dan nyeri ini harus diperhatikan betul pada prabedah, dapat dijelaskan sebagai berikut :

Reaksi fisiologis terhadap nyeri dan rasa takut terdiri atas 2 bagian :
  • Somatik (voluntary)
  • Simpatetik (involuntary)
Efek somatik ini timbul dalam kecerdasan dan menumbuhkan dorongan untuk bertahan atau menghindari kejadian tsb. Kebanyakan pasien akan melakukan modifikasi terhadap menifestasi efek somatik tersebut dan menerima keadaan yaitu dengan tampak tenang.

Reaksi saraf simpatis terhadap rasa takut atau nyeri tidak dapat disembunyikan oleh pasien. Rasa takut dan nyeri mengaktifkan saraf simpatis untuk menimbulkan perubahan dalam berbagai derajat yang mengenai setiap sistem dalam tubuh. Banyak dari perubahan ini yang disebabkan oleh suplai darah ke jaringan, sebagian karena stimulasi eferen simpatis yang ke pembuluh darah, dan sebagian karena naiknya katekolamin dalam sirkulasi.

Impuls adrenergik dari rasa takut timbul di korteks serebri dan dapat ditekan dengan tidur atau dengan sedatif yang mencegah kemampuan untuk menjadi takut bila ada penyebab takut yang sesuai.

Reaksi kardiovaskuler terhadap nyeri secara neurologis berbeda dengan rasa takut, karena arkus refleks yang tersangkut seluruhnya ada di batang otak di bawah level sensoris thalamus. Ini berarti bahwa pendekatan klinis untuk menghilangkan kedua hal tersebut harus berbeda.

Tanda akhir dari reaksi adrenergik terhadap rasa takut ialah meningkatnya detak jantung dan tekanan darah. Maka tujuan pemberian obat premedikasi dapat disimpulkan sebagai berikut :
  1. Menghilangkan kecemasan
  2. Mendapatkan sedasi
  3. Mendapatkan analgesi
  4. Mendapatkan amnesi
  5. Mendapatkan efek antisialogoque
Disamping itu pada keadaan tertentu juga :
  1. Menaikkan pH cairan lambung
  2. Mengurangi volume cairan lambung
  3. Mencegah terjadinya reaksi alergi
Premedikasi ini tidak boleh diberikan secara otomatis/rutin, tetapi harus berdasar pada keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah kunjungan prabedah dilakukan. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan memperhitungkan :
  1. Umur pasien
  2. Berat badan
  3. Status fisik
  4. Derajat kecemasan
  5. Riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama pada anak)
  6. Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi sebelumnya)
  7. Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang kemungkinan dapat berpengaruh pada jalannya anestesi (misalnya MAO inhibitor, kortikosteroid, antibiotik tertentu)
  8. Perkiraan lamanya operasi
  9. Macamnya operasi (misalnya terencana, darurat pasien rawat inap atau rawat jalan)
  10. Rencana obat anestesi yang akan digunakan

OBAT-OBAT PREMEDIKASI YANG DIGUNAKAN

Sesuai dengan tujuannya maka obat-obat yang dapat digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti dibawah ini (beberapa contoh yang terdapat di Indonesia)
Golongan Obat Contoh
Barbiturat Luminal
Narkotik Morfin
Petidin
Benzodiazepin Diazepam
Midazolam
Butyrophenon Droperidol
Antihistamin Promethazine
Antikolinergik Atropin
Antasida Gelusil
H2 reseptor antagonis Cimetidin

Dalam praktek sehari-hari sering diberikan kombinasi beberapa obat untuk mendapat hasil yang diinginkan, misalnya :

  1. Kombinasi Narkotik + Benzodiazepin + Antikolinergik
  2. Kombinasi Narkotik + Butyrophenon + Antikolinergik
  3. Kombinasi Narkotik + Antihistamin + Antikolinergik
Pada keadaan tertentu (misalnya pasien obstetrik) perlu diberikan antasida.

Barbiturat

Kebanyakan pasien yang telah direncanakan untuk menjalani operasi akan lebih baik bila diberikan hipnotik malam sebelum hari operasi, karena rasa cemas, hospitalisasi atau keadaan sekitar yang tidak biasa dapat menyebabkan insomnia. Untuk itu dapat digunakan golongan barbiturat per oral sebelum waktu tidur

Selain itu barbiturat juga digunakan untuk obat premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini ialah dapat menimbulkan sedasi, efek terhadap depresi respirasi minimal (ini dibuktikan dengan tidak berubahnya respon ventilasi terhadap CO2), depresi sirkulasi minimal dan tidak menimbulkan efek mual dan muntah. Obat ini efektif bila diberikan per oral.

Sayang untuk bangsa Indonesia, premedikasi per oral belum dapat dibudayakan (terutama bagi golongan menengah/bawah) karena masih ditakutkan bila disamping minum obat, pasien tidak dapat menahan diri untuk tidak minum lebih banyak. Kerugian penggunaan barbiturat termasuk tidak adanya efek analgesi, terjadinya disorientasi terutama pada pasien yang kesakitan, serta tidak ada antagonisnya.
Narkotik

Morfin dan petidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan untuk premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini ialah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca-bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan, dapat diantagonisir dengan naloxon.

Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi ortostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia.

Berlawanan dengan barbiturat, narkotik ini dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medulla oblongata yang akan dapat ditunjukkan dengan turunnya respon terhadap CO2. Mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat mundah di medulla. Bila pasien dalam posisi tidur akan mengurangi efek tersebut. Morfin diberikan dengan dosis 0,1 – 2,2 mg/kg BB, sedang petidin dengan dosis 1 – 2 mg/kg BB. Pada orang tua dan anak-anak dosis diberikan lebih kecil.
Benzodiazepin

Golongan ini sangat spesifik untuk menghilangkan rasa cemas. Diazepam bekerja pada reseptor otak yang spesifik, menghasilkan efek antiansietas yang selektif pada dosis yang tidak menimbulkan sedasi yang berlebihan, deperesi napas, mual atau muntah.

Kerugian penggunaan diazepam untuk premedikasi ini ialah kadang-kadang pada orang tertentu dapat menyebabkan sedasi yang berkepan-jangan. Selain itu juga rasa sakit pada penyuntikan intramuskular. Serta absorbsi sistemik yang jelek setelah pemberian IM. Sekarang sudah ada obat baru dari golongan Benzodiazepin IM, yaitu Midazolam. Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan baik secara IM maupun IV.

Diazepam dapat diberikan pada orang dewasa dengan dosis 10 mg, sedang pada anak kecil 0,2 – 0,5 mg/kg BB. Midazolam dapat diberikan dengan dosis 0,1 mg/kg BB. Penggunaan midazolam ini harus dengan pengawasan yang ketat, karena kemungkinan terjadi depresi respirasi.
Butyrophenon

Dari golongan ini Droperidol dengan dosis 2,5 – 5 mg IM digunakan sebagai obat premedikasi dengan kombinasi narkotik. Keuntungan yang sangat besar dari penggunaan obat ini ialah efek antiemetik yang sangat kuat, dan bekerja secara sentral pada pusat muntah di medulla. Obat ini ideal digunakan untuk pasien-pasien dengan resiko tinggi, misalnya pada operasi mata, pasien dengan riwayat sering muntah dan obesitas. Dapat juga diberikan secara intravena dengan dosis 1 – 1,25 mg.

Kadang-kadang pada pasien tertentu Droperidol ini dapat menimbulkan dysphoria (pasien merasa takut mati). Droperidol juga mempunyai efek blokade terhadap dopaminergik pada pasien yang normal. Selain itu juga mempunyai efek alfa adrenergik antagonis yang ringan, sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer. Efek ini dapat digunakan pada pasien hipertermi sebelum diberikan kompres basah seluruh tubuh. Namun perlu diingat akan terjadinya relatif hipovolemia. Pada pasien dengan riwayat alergi/rinitis vasomotorika sebaiknya penggunaan obat ini dihindari.
Antihistamin

Dari golongan ini yang sering digunakan sebagai obat premedikasi ialah Promethazin (phenergan) dengan dosis 12,5 – 25 mg intramuskular pada orang dewasa. Digunakan pada pasien dengan riwayat asma bronchiale.
Antikolinergik

Atropin mempunyai efek kompetitif inhibitor terhadap efek muskarinik dari asetilkolin. Atropin ini dapat menembus barier lemak misalnya Blood-Brain Barrier, Placenta Barrier, dan Gastrointestinal tract.

Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah :

  • Menghasilkan efek antisialogog
  • Mengurangi sekresi ion H asam lambung
  • Menghambat refleks bradikardia
  • Efek sedativa dan amnesik (terutama scopolamin)

Efek yang kurang menyenangkan dari golongan obat ini ialah :

  • CMS toxicity (gelisah, agitasi)
  • Naiknya nadi
  • Mydriasis dan cycloplegia
  • Kenaikan suhu tubuh
  • Mengeringkan sekret jalan napas

Antasida

Pemberian antasida 15-30 menit pra induksi hampir 100% efektif untuk menaikkan pH asam lambung di atas 2,5. Seperti diketahui, aspirasi cairan asam lambung dengan pH yang rendah dapat menimbulkan apa yang dinamakan Acid Aspiration Syndrome atau disebut juga Mendelson Syndrome . Yang dianjurkan adalah preparat yang mengandung Mg-trisilikat.

Histamin H2-reseptor antagonis

Obat ini melawan kemampuan histamin dalam meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi.

Dari kepustakaan disebutkan bahwa pemberian cimetidin oral 300 mg 1 – 1,5 jam pra induksi dapat menaikkan pH cairan lambung di atas 2,5 sebanyak lebih dari 80% pasien. Dapat pula diberikan secara intravena dengan dosis yang sama 2 jam sebelum induksi dimulai.