Anestesi pada Anak

Macz Tags

Beberapa pertimbangan yang perlu diperhatikan dalam memberikan anestesi pada anak adalah terdapatnya beberapa perbedaan antara anak dan orang dewasa yang menyangkut :

PERBEDAAN ANATOMI 

Bayi baru lahir (BBL) biasanya bernapas melalui hidung. Sehubungan dengan struktur anatominya yaitu : nares yang sempit/kecil, lidah yang relatif besar, mandibula yang kecil, jaringan limphoid yang banyak dan leher yang pendek, akan mempermudah terjadinya obstruksi jalan napas.

Plica vocalis terletak lebih ke atas, sedangkan Epiglotis panjang tetapi sempit dan berbentuk huruf. Tulang iga dan stemum masih berupa tulang rawan yang fleksibel serta lebih mendatar dibanding orang dewasa sebab otot intercostalis belum berkembang. Disamping itu pernapasan pada bayi baru lahir merupakan tipe pernapasan diafragma, yang akan terganggu bila dalam keadaan distensi.

PERBEDAAN FISIOLOGIS 


1. Sistem Pernapasan :
Pada bayi baru lahir alveoli belum seluruhnya berkembang secara sempurna baik dalam jumlah dan strukturnya, sehingga untuk mengkompensasi Surface Area Alveoli yang kecil dan kenaikan Metabolic Rate yaitu dengan jalan menaikkan respiratory rate (Frekwensi napas).

Compliance Total Respirasi rendah dan resistensi jalan napas cukup tinggi, maka akan berbeda dengan pasien dewasa, mungkin akibat adanya ductus arteriosus. Kebutuhan oksigen neonatus kira-kira 6 cc/Kg BB/menit atau 2 (dua) kali kebutuhan dewasa, sehingga untuk mencukupi kebutuhan oksign yang tinggi maka ventilasi alveoli neonatus juga 2 (dua) kali ventilasi alveoli dewasa.
Idiopathic Respiratory Distress Syndrome (IRDS) sering terjadi terutama pada bayi premature.

Insufisiensi jumlah surfactan dapat menyebabkan tidak berkembangnya jaringan paru dan kegagalan untuk mempertahankan Functional Residual Capacity (FRC) sebagai akibatnya adalah dapat terjadinya atelektatis, hipoksema dan kegagalan napas.

Takipneu, grunting respiration dan retraksi ada sering tampak segera setelah lahir dan dapat diterapi dengan pemberian oksigen secara hati-hati, restriksi cairan, CPAD (Contionus Positive Pressure) dan jika perlu dengan ventilasi kendali.

2. Sistem Kardiovaskular :
Jantung bayi relatif lebih besar (30 gr/3 Kg BB) dibanding orang dewasa (300 gr / 770 Kg BB) terhadap berat badan. Fungsional masih merupakan masa peralihan dari sirkulasi fetal ke sistem kardiovaskuler ekstra uterine. Sirkulasi fetal ditandai dengan resistensi vaksuler paru yang tinggi, resistensi vaskuler sitemik yang rendah dan right to the left shunting melalui foramen ovale dan ductus arteriosusu.

Pernapasan spontan pada kelahiran menyebabkan peningkatan aliran darah dan penurunan resisitensi vaskuler paru serta peningkatan tekanan atrium kiri. Hal ini menyebabkan penutupan foramen ovale secara fungsional, sedangkan secara anatomi terjadi antara umur 3 bulan – 1 tahun.

Curah jantung pada neonatus tergantung dari denyut jantung dan inervasi syaraf simpatis. Sehubungan dengan respon terhadap vasokontriksi akibat perdarahan kurang dibanding orang dewasa. Oleh karena itu bila terjadi perdarahan sebanyak 10 % pada bayi atau neonatus menyebabkan penurunan tekanan darah 15-30 %. Dengan demikian curah jantung ini sangat ditentukan oleh frekuensi nadi dengan fixed-stroke volume, sehingga bila terjadi bradikardi baik karena hipoksemia, hipovolemia, asidosis atau akibat depresi obat-obatan maka perlu segera dikoreksi.
anestesi-bius-pada-anak
Frekuensi nadi antara 120-160 x /menit, keadaan ini manghasilkan cardiac indeks 2 kali orang dewasa untuk mengkompensasi kebutuhan metabolisme. Tekanan darah segera setelah lahir berkisar antara 60 / 40 torr dan meningkat menjadi 80 / 50 torr pada umur seminggu. Dan akan naik menjadi 90 / 60 torr pada umur 6 bulan, 100 / 70 pada 6 tahun, untuk selanjutnya pada umur 15 tahun berkisar 120 / 770 torr.

Sedangkan volume darah pada bayi baru lahir sekitar 85 cc/Kg BB, akan menjadi 80 cc/Kg BB, pada umur 6 minggu, 5 cc/Kg. BB. Pada umur 6 bulan, 70 cc/Kg. BB. Pada umur 2 tahun, yang akhirnya pada orang dwwasa sebanyak 60 – 65 cc/Kg BB.

3. Termo Regulasi :
Luasnya permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding dewasa (bayi = 0,45 m2 dewasa = 1,75 m2), lapisan lemak subcutaneus kemampuan respons menggigil (non shivering thermogenesisi) sehingga sangat sensitive kehilangan panas. Bayi baru lahir memberikan respons untuk melawan suhu sekitarnya yang dingin dengan jalan meningkatkan metabolisme brown-fat yang terdapat pada area interscapula, dibelakang kuduk, ketiak, sekeliling pembuluh darah besar thorax, sekeliling ginjal dan di belakang stemum.

Karena keterbatasan dalam pembentukan panas, maka neonatus dapat jatuh ke dalam hipotermia / hipetermia dalam lingkungan suhu yang rendah / tinggi. Bilamana suhu turun di bawah 33 0C kebutuhan oksigen meningkat dan dapat terjadi acidosis. Untuk menghindari keadaan ini usahakan pasien berada dalam lingkungan suhu yang netral dengan menggunakan inkubator, pemanas infra-red blanket dan naikkan suhu kamar.

4. Ginjal dan Funfsi Metabolisme :
Fungsi ginjal terutama umur di bawah 1 bulan masih immature, sehingga tidak toleran terhadap dehidrasi dan fluid-overload. Cadangan oksigen di hati sangat terbatas, oleh sebab itu pada neonatus mudah sekali hipoglikemia sesudah puasa yang pendek sekalipun.

PERBEDAAN FARMAKOLOGI 


Metabolisme eksresi dan aksi obat bervariasi terhadap umur. Uptake dari obat-obat anestesi inhalasi lebih cepat pada bayi baru lahir sebab adanya kenaikan minute ventilation.

Distribusi farmakologi obat dipengaruhi uptake diantaranya ialah : besarnya volume cairan tubuh dan ekstraceluler, protein-binding yang rendahan cadangan jaringan lemak yang terbatas dibanding orang dewasa. Metabolisme obat-obat anestesi pada bayi baru lahir belum dapat diteliti dengan baik, tetapi eleminasi obat yang telah dimetabolisme melalui hati sering mengalami perpanjangan efek. Terbatasnya kapasitas ekskresi lewat ginjal dan rendahnya kadar pseudokolinesterase plasma mungkin juga mempengaruhi metabolisme dan eleminasi.

Anak-anak di bawah umur 6 bulan umumnya tidak membedakan respons terhadap rasa sakit, sehingga membutuhkan konsentrasi kira-kira 1/3 lebih tinggi dari orang dewasa. Dengan demikian MAC (Minimal Alveolar Consentration) Halothane untuk bayi baru lahir 1,02 % dan pada dewasa = 0,8 %.

PEMANTAUAN


Pemantauan suhu selalu harus dilakukan pada pasien anak-anak yang dianestesi, dengan tujuan untuk mempertahankan suhu badan. Kemungkinan suhu dapat berubah akibat beberapa faktor lingkungan seperti : Pemberian cairan intravena, bladder/bowel irrigation, suhu sekitarnya dan gas-gas inhalasi.
Pre-cordial stetoskope harus dipasang terus-menerus untuk memantau nadi dan suara napas; alat ini mutlak harus dipasang sejak dini dan paling akhir dilepas.

EKC merupakan alat monitor standard untuk menilai adanya arythimia. Oleh karena refleks baroreseptor pada bayi baru lahir belum sempurna, maka perubahan frekuensi nadi dan tekanan darah tidak mempunyai arti klinis yang adekuat. Sedangkan pemeriksaan invasive seperti infra-aterial dan CVP monitoring dapat dilakukan jika sangat diperlukan sekali.

Pemeriksaan kadar gula darah selama operasi sering dilakukan pada operasi sering dilakukan pada operasi-operasi besar terutama untuk bayi premature.

PERSIAPAN PRE-OPERATIVE


Kunjungan/pemeriksaan pra-bedah tidak hanya menilai keadaan pasien, tetapi juga bertujuan mempersiapkan status psikologis orang tua maupun anak untuk menjalani operasi dan anestesi. Umumnya anak akan merasa takut jika ditinggalkan orang tuanya, terlebih-lebih anak dibawah umur 5 tahun akan mengalami trauma psikis yang cukup lama bila tidak diadakan pendekatan. Dengan diadakan kunjungan pra-bedah untuk menjelaskan prosedur baik anestesi dan pembedahan diharapkan akan dapat mengurangi kecemasan.

Gambaran alat-alat melaui foto-foto misalnya kamar operasi, alat anestesi tertama masker dan memberikan mainan waktu persiapan sangat bermanfaat sekali.
Mulai tengah malam hanya diberikan minum clear liquid (air, juice apple dan tidak boleh susu) sampai dengan 4 jam sebelum operasi untuk anak dibawah umur 6 bulan; 6 jam untuk anak dibawah umur 5 tahun dan untuk anak umur 5 tahun dipuasakan mulai tengah malam.

Medikasi pre-operative masih kontroversi. Atropin diberikan untuk mencegah reflek vagal dan mengurangi jumlah sekresi. Atropin diberikan secara bolus intramaskuler dengan dosis 0,03 mg/Kg. BB. Pada periode pre-operative atau intravena pada saat induksi. Jika Succinylcholine dibutuhkan ulangan selama operasi, maka diperlukan juga Atropin ulangan untuk mencegah bradikardia.
Prinsip premedikasi ini ada 2 (dua) hal yang penting yaitu tepat untuk pasien dan diberikan 45-60 menit sebelum induksi.

PELAKSANAAN ANESTESI 


Keselamatan pasien harus selalu menjadi pertimbangan yang utama bagi dokter anestesi, oleh karena itu keadaan-keadaan seperti lambung yang penuh, jalan napas yang abnormal, hipovolemis atau kegagalan napas memerlukan perhatian khusus.

Induksi dengan menggunakan obat inhalasi umumnya digunakan untuk prosedur efektif pada anak-anak dan Halothane lebih disukai daripada Enflurane atau Isoflurane, sedang baunya lebih disukai diterima. Penggunaan masker secara bertahap mendekati mulut dan hidung dengan menggunakan N2O dan Oksigen (70/30) kemudian sedikit demi sedikit ditambah Halothane 0,5 secara incremental.

Menigkatkan konsentrasi obat anestesi yang terlalu cepat dapat mengakibatkan aritasi jalan napas yang manifestasinya berupa batuk-batuk tahan napas dan laryngospasme.Umumnya digunakan kotamine sebagai obat induksi dengan dosis 1 – 2 mg/Kg.BB. Intravena atau 5 – 10 mg/Kg.BB. Intramuskuler.

Obat ini dapat mempertahankan cardiac output, tekanan darah, jalan napas dan ventilasi, akan tetapi kerugiannya adalah pulih sadarnya lebih lama, kadang-kadang mengalami delirium, sedikit mengurangi sakit visceral, meningkatkan aliran darah otak (CBF) dan kadang-kadang meningkatkan reaktivitas reflek jalan napas sehingga dapat terjadi laryngospasme. Reaksi delirium yang terjadi ini sering dapat dicegah dengan Diazepam sebagai premedikasi atau diberikan intravena sebelum reaksi delirium terjadi.

Penggunaan rektal Thiopental (25 mg/Kg.BB) dapat diberikan sebagai premedikasi berat atau induksi anestesi, tetapi tidak dianjurkan pada kelainan anorektal, lambung penuh, hipovelemia atau anak-anak usia sekolah sebab dapat menjadi trauma psikis saat manipulasi rektal.

Intubasi dalam keadaan sadar (awake intubation) sering dilakukan pada bayi baru lahir tertama yang mempunyai resiko tinggi pada jalan napas. Seangkan untuk anak yang lebih tua dapat dilakukan dengan intubasi “sleep non-apnea” dengan menggunakan obat inhalasi anestesi yang cukup dalam atau dengan menggunakan obat pelumpuh otot.

Kebutuhan succinylcholine untuk intubasi pada bayi baru lahir lebih tinggi (2 mg/Kg.BB.intravena atau 2 mg/Kg.BB. intramuskuler).Dan sebagai rumatan obat anestesi umumnya digunakan campuran oksigen, N2O (Nitrous Oxyde) dan Halothane.