Penanganan Keracunan Sianida

Prinsip tatalaksana keracunan sianida
Berikan antidotum sianida bila diagnosis keracunan telah ditegakkan, meski tanpa menunggu hasil dari laboratorium. Antidotum yang bisa diberikan diantaranya hidroksikobalamin (Cyanokit), sodium thiosulfat dan sodium nitrit (Nithiodote).Semuanya diberikan secara intravena.

Pasien yang datang dengan gejala lebih dari minimal, namun menunjukkan perbaikan kondisi klinis meski belum diterapi, tetap harus diobservasi di ruang perawatan. Sementara pada pasien dengan keracunan HCN akut, baik dalam bentuk gas, cair ataupun garam, maka fokus utama yang harus diperhatikan pada pasien ini adalah ketidakstabilan hemodinamik dan kemungkinan edema serebri.

Pemantauan fungsi jantung secara kontinyu dan evaluasi fungsi neurologis dengan sering harus dilakukan di ruang perawatan intensif (ICU) dimana alat pemantauan tersedia.

Pada pasien yang keracunan akut dari bentuk sianogen (nitrile) atau dari bentuk garam yang tidak larut, seringkali manifestasinya tidak terlalu terlihat atau baru mengancam jiwa beberapa jam setelah paparan. Olehnya, observasi tetap harus dilakukan pada kelompok pasien ini, hingga 24 jam pasca terpapar sianogen tersebut.

Oksigenasi harus dioptimalkan dengan pemantauan jantung secara kontinyu, Tergantung dari derajatnya, intubasi endotrakeal kadangkala diperlukan untuk memaksimalkan penghantaran oksigen dan melindungi jalan nafas. Konsentrasi laktat serum, kimia darah, dan kadar gas arteri maupun vena juga harus dimonitor.

Semua pasien harus dievaluasi ulang 7-10 hari setelah keluar dari rumah sakit. Kadang kala muncul gejala neuropsikiatrik susulan dan sindrom mirip Parkinson (parkinson-like syndrome) pada periode follow up ini.

Perhatian pada korban wanita yang sedang hamil
Kematian janin dapat terjadi pada keracunan sianida. Terapi yang agresif dan pemberian antidotum sesegera mungkin sangat penting pada kelompok pasien ini. Pemeriksaan obstetrik harus segera dilakukan pasca kondisi ibu sudah bisa distabilkan. Bila ternyata terjadi kematian janin, maka aborsi diindikasikan.
Apa itu sianida
Sumber racun sianida
Gejala keracunan sianida
Terapi keracunan sianida

Pertolongan pertama di lokasi kejadian
Sebelum memberi pertolongan pada keracunan sianida , petugas pemberi pertolongan di lokasi kejadian harus melengkapi diri dengan perlindungan diri yang memadai. Alat proteksi saluran nafas terhadap gas HCN dibutuhkan, bila terjadi keracunan massal akibat kecelakaan industri atau kebakaran. Sarung tangan dan perlindungan kulit lainnya juga penting, karena beberapa senyawa sianida dapat diserap lewat kulit.

Berikut pertolongan yang bisa dilakukan di tempat kejadian :
  • Keluarkan korban dari tempat yang menjadi sumber racun sianida.
  • Lepaskan pakaian dan barang-barang yang melekat pada tubuh korban yang kemungkinan terkontaminasi racun sianida.
  • Lakukan dekontaminasi kulit korban dengan air dan sabun.
  • Berikan oksigen kecepatan tinggi, manajemen saluran nafas, dan bantuan ventilasi bila diperlukan.
  • Lakukan pemasangan infus untuk emndapatkan akses intravena.
  • Monitor fungsi jantung secara kontinyu.
  • Bila ditemukan disritmia, lakukan segera ACLS (advanced cardiac life support).
  • Manajemen jalan nafas yang agresif, dengan pemberian oksigen 100%, dapat menolong jiwa pasien. (Meskipun secara teori tidak bermanfaat, banyak kasus keracunan dapat tertolong hanya dengan pemberian oksigen saja). Pemberian oksigen ini juga dapat mengatasi keracunan karbonmonoksida yang mungkin diderita pasien bersamaan dengan keracunan sianida (terutama pada kasus kebakaran dan kecelakaan iindustri.
  • Berikan antidotum sianida sesegera mungkin. Meskipun tidak semua petugas pemberi pertolongan pertama membawa antidotum sianida, minimal preparat hidroksikobalamin tersedia di lapangan, dapat segera diberikan. Cara lain bisa dengan memecahkan ampul amylnitrit dan diberikan melalui sungkup lewat mulut atau saluran nafas.
Pertolongan di Ruang Gawat Darurat dan ICU
Pertolongan yang dapat diberikan di ruang IGD dan ICU adalah :
  • Kontrol jalan nafas, ventilasi dan beri oksigen 100 %
  • Lanjutkan infus dengan cairan kristaloid, tambahkan vaspressor bila terjadi hipotensi.
  • Berikan sodium bikarbonat, dosisnya sesuaikan dengan hasil analisis gas darah dan kadar bikarbonat serum.
  • Lanjutkan dekontaminasi kulit pasien belum benar-benar bersih.
  • Berikan charcoal (karbon aktif) bila diperlukan.  Pemberian karbon aktif terutama pada pasien yang juga terpapar sianida via oral (tertelan). Bila pasien tidak sadar, diberikan pasca intubasi endotrakeal telah terpasang.
  • Bila ingesti racun sianida baru saja terjadi, bilas lambung bisa dilakukan sebelum pemberian karbon aktif.
  • Cegahlah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung, sebab akan menjadi sumber kontaminasi susulan bila terjadi.
  • Bial diagnosis keracunan sianida telah ditegakkan , berikan hidroksikobalamin atau sodium thiosulfat dan sodium nitrit meski tanpa menunggu hasil laboratorium.
Antidotum Sianida
Antidotum terhadap keracunan sianida meliputi hidroksikobalamin, sodium nitrit dan sodium thiosulfat. Semua agen antidotum sianida ini diberi secara intravena. Sodium thiosulfat dapat diberikan dalam kombinasi dengan sodium nitrit atau hidroksikobalamin, ataupun diberikan tunggal.

Hidroksikobalamin
Hidroksikobalamin merupakan antidotum pilihan terhadap keracunan sianida di Eropa dan Australia. Pemberian bersama sodium thiosulfat (melalui infus terpisah atau dalam satu line) menunjukkan efek sinergistik dalam mendetoksifikasi sianida dari dalam darah.
hidroksikobalamin-antidotum-sianida
Cara kerja hidroksikobalamin mendetoksifikasi sianida, adalah dengan membentuk ikatan dengan sianida hingga terbentuk sianokobalamin (cyanocobalamin atau vitamin B-12). Sianokobalamin ini dapat dengan mudah dieliminasi tubuh melalui ginjal. Sianokobalamin dapat di-disosiasi dari ikatan dengan sianida dengan kecepatan rendah, agar memberi kesempatan pada enzym Rhodanase mitokondria mendetoksifikasinya.

Sebuah review dari Hall dkk, menunjukkan bahwa hidroksikobalamin jauh lebih kurang efek sampingnya dibandingkan rejimen antidote sianida lainnya.

Hidroksikobalamin ber-onset cepat, aman dan dapat ditolerir tubuh pasien, serta menetralisir sianida tanpa mempengaruhi penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Sehingga, hidroksikobalamin ini aman digunakan pada pertolongan pertama keracunan sianida sebelum pasien tiba di rumah sakit.

Efek samping yang mungkin terjadi terkait pemberian hidroksikobalamin diantaranya adalah hipertensi singkat (kadang bermanfaat pada pasien yang mengalami hipotensi)., kulit berubah merah-kecoklatan, perubahan warna membran mukosa dan urin, dan meskipun jarang, dapat terjadi reaksi anaphylaksis atau anafilaktoid terhadap hidroksikobalamin.

Oleh karena warnanya yang merah cerah, kadang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan oxymetri (sekitar 5% meningkatkan pembacaan kadar karboksihemoglobin darah) dan hasil tes kimia darah (kadar bilirubin, kreatinin kinase, enzym hati, kreatinin, phosfor, glukosa, magnesium dan besi). Juga dapat memperngaruhi hemodialisis,

Beberapa obat tertentu jangan diberi bersamaan dengan hidroksikobalamin atau lewat satu jalur infus yang sama.Obat-obatan itu seperti diazepam, dopamin, dobutamin dan sodium thiosulfat.

Sodium Nitrit dan Sodium Thiosulfat
Sodium nitrit dan Sodium thiosulfat sering diberikan dalam kombinasi keduanya dan merupakan pilihan terapi lini kedua sebagai antidotum keracunan sianida, setelah hidroksikobalamin. Sodium nitrite cukup cepat bereaksi dan efektif mengatasi keracunan sianida, namun ia juga memiliki efek samping toksik yang mengancam jiwa. Sementara sodium thiosulfat, bereaksi lebih lambat, namun jauh lebih aman dibanding sodium nitrit.

Sodium nitrite bekerja dengan cara menginduksi methemoglobin dalam sel darah merah yang kemudian berikatan dengan sianida membentuk sianomethemoglobin. Sianida lebih menyukai ion ferrik (Fe3+) dalam methemoglobin dibanding ion besi pada sitokrom, sehingga membantu membebaskan sitokrom dan memulai kembali pernafasan dalam sel.

Sementara Sodium thiosulfate bekerja dengan cara mendonorkan atom sulfurnya, yang dapat digunakan oleh enzym rhodanese mitokondria, untuk mengubah sianida menjadi thiosianat, sehingga lebih mudah di detoksifikasi. Bila diberi bersama sodium nitrite, maka sianida yang akan diubah menjadi thiosianat sebelumnya telah berikatan dengan methemoglobin dalam bentuk sianomethemoglobin. Thiosianat adalah bentuk yang tidak toksik dan dibuang dengan cepat melalui ginjal. 
sodium-nitrit-dan-sodium-thiosianat-antidotum-sianida
Sodium nitrite jangan diberikan pada pasien yang keracunan sianida via inhalasi (menghirup asap) kecuali kadar karboksihemoglobinnya sangat rendah (<10%). Induksi methemoglobinemia oleh sodium nitrit ini, dapat memperparah kondisi karboksihemoglobinemia yang telah ada sebelumnya, sehingga makin mengurangi kemampuan sel darah merah menghantarkan oksigen. Selain itu, efek vasodilatasi dari sodium nitrit, dapat memicu atau memperparah kondisi hipotensi dan kolaps sistem kardiovaskular.

Dosis yang aman untuk sodium nitrit pada anak-anak belum ditentukan. Sehingga kelompok pasien di usia ini, memiliki risiko tinggi mendapat methemoglobinemia, hipotensi atau keduanya, pasca pemberian sodium nitrit.

Perawatan di bangsal
Berikut perawatan lanjutan yang dilakukan di bangsal :
  • Optimisasikan oksigenasi.
  • Monitor kemajuan kondisi pasien dengan mengamati kondisi klinis, kadar serial laktat plasma dan analisis gas darah arteri maupun vena.
  • Lakukan EKG serial pada pasien dengan gangguan irama jantung (disritmia) atau dengan keluhan nyeri dada.
  • Monitor onset lambat dari edema paru yang mungkin terjadi pada pasien dengan iritasi slaruan nafas.
  • Pasien boleh pulang bila status neurologis dan kardiovaskular telah normal. Serta tidak ditemukan lagi asidosis metabolik maupun abnormalitas darah lainnya.
Rujukan
Hindari merujuk pasien dengan keracunan sianida akut, kecuali bila di pusat kesehatan bersangkutan, tidak tersedia antidotum dan perawatan intensif yang memadai. Idealnya, pasien di rujuk ke pusat kesehatan atau sentra perawatan toksikologi regional.

Sebelum dirujuk, pasien di stabilasi lebih dahulu (termasuk airway dan hemodinamiknya). Sebisa mungkin, kendaraan yang membawa pasien dilengkapi alat pemantau fungsi jantung, oksigen dan alat infus beserta kelengkapannya.