PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)

Macz Tags

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) adalah suatu kelainan ginekologis yang cukup sering ditemukan namun belum dapat diketahui secara pasti perjalanan penyakitnya. Kesulitan menegakkan D/ PUD karena terlalu banyak batasan/definisi dan terminology untuk menerangkan penyakit ini dan tidak satupun kriteria yang konsisten untuk menerangkannya (Laser, 1985).
anatomi uterus

Hampir semua wanita pernah mengalami gangguan haid semasa hidupnya. Gangguan ini dapat berupa siklus haid yang memanjang atau memendek, maupun perdarahan abnormal yang berkepanjangan. Peristiwa ini dapat terjadi setiap saat dalam kurun waktu antara menars dan menopause.

Seperti kita ketahui bahwa siklus haid diatur oleh 2 faktor yaitu :
1) Faktor fungsi endokrin reproduksi yang normal dalam hal ini poros hipotalamus-hipofisis dan ovarium.

2) Faktor fungsi anatomi genitalia yang normal dalam hal ini uterus, ovarium, tuba dan vagina.
Yang berhubungan dengan PUD adalah keadaan dimana fungsi anatomi-genitalia normal dan satu-satunya penyebab perdarahan adalah gangguan fungsi endokrin reproduksi

BATASAN DIAGNOSIS PUD

Batasan yang dipakai pakar saat ini, PUD adalah suatu keadaan yang ditandai perdarahan banyak, berulang dan berlangsung lama yang berasal dari uterus namun bukan disebabkan oleh penyakit organ dalam panggul, penyakit sistemis ataupun kehamilan (Fraser, 1985). Dapat dikatakan bahwa dengan batasan manaapun yang dipakai etiologi PUD adalah multifaktorial; sulit didefinisikan secara jelas. Karena itu penting untuk mengelompokkan wanita-wanita yang menderita PUD pada kelompok dengan gejala akut dan kronis dan juga harus dapat dibedakan ovulasi atau inovulasi (Fraser, 1985).

ANGKA KEJADIAN PUD

PUD dapat terjadi kapan saja diantara waktu menars dan menopause tetapi paling sering terjadi dalam 10 tahun menjelang menopause (Sutherland, 1949). PUD merupakan diagnosis yang cukup banyak ditegakkan meliputi + 10 % kasus yang berobat ke klinik rawat jalan (Taylor, 1965). Sekitar 4 % berusia kurang dari 20 tahun, 40 % berusia 40 tahun, dan 50 % berusia dari 20 – 40 tahun (Schroder, 1954; Fraser dkk, 1972).
Kejadian PUD pada usia kurang dari 20 tahun sesungguhnya jauh lebih besar daripada yang dilaporkan, hal ini disebabkan oleh adanya keengganan pada wanita usia perimenars untuk menjalani pemeriksaan.

PATOFISIOLOGI PUD

PUD dapat terjadi pada siklus haid ovulasi (10%) maupun anovulatoar (90%) atau pada keadaan folikel yang persisten.PUD siklus ovulatoar, lebih sering terjadi pada usia reproduksi dan mungkin disebabkan oleh :
  • Penurunan estradiol pada pertengahan siklus yang berakibat perdarahan pertengahan siklus 
  • Fase proliferasi atau sekresi yang pendek berakibat polimenore 
  • Penurunan respon folikel terhadap pengaruh Gonadotropin 
  • Fase proliferasi yang memanjang 
  • Insufisiensi korpus luteum 
  • Aktifitas korpus luteum yang memanjang 
PUD pada siklus anovulatoar, sering dijumpai pada masa perimenopause dan masa reproduksi. Dasar dari perdarahan yang terjadi pada siklus anovulatoar adalah karena tidak terjadinya ovulasi, maka korpus luteum tidak terbentuk. Dengan sendirinya akan terjadi kadar progesterone yang rendah dan estrogen yang berlebihan.

Karena estrogen tinggi, maka endometrium mengalami proliferasi berlebihan (hyperplasia). Dengan rendahnya kadar progesterone, maka tebalnya endometrium tersebut tidak diikuti dengan terbentuknya penyangga yang baik, kaya pembuluh darah dan kelenjar. Jaringan ini rapuh, mudah melepaskan bagian permukaan dan menimbulkan perdarahan. Perdarahan disatu tempat baru sembuh, timbul perdarahan ditempat lain, sehingga perdarahan tidak terjadi secara bersamaan. PUD pada keadaan folikel persisten, sering dijumpai pada masa perimenopause, jarang pada masa reproduksi.

Folikel persisten adalah stagnasinya fase perkembangan folikel di satu fase sebelum fase ovulasi. Keadaan ini menyebabkan rangsangan yang terus menerus dan menetap dari estrogen terhadap endometrium sehingga terjadi hyperplasia endometrium. Perdarahan terjadi pada tingkat hyperplasia endometrum lanjut atau apabila folikel tidak mampu lagi membentuk estrogen, maka terjadi perdarahan lucut estrogen.

Keadaan lain yang terjadi pada penderita-penderita PUD adalah meningkatnya aktifitas fibrinolitik pada endometrium. Terjadi peningkatan kadar prostaglandin yaitu PGF2, PGE2 dan prostasiklin. Peningkatan rasio PGF2 : PGE2 mengakibatkan vasodilatasi, relaksasi miometrium dan menurunnya agregasi trombosit sehingga kehilangan darah haid lebih banyak. Prostasiklin mengakibatkan relaksasi dinding pembuluh darah dan berlawanan dengan aktivits agregasi trombosit sehingga terjadi perdarahan yang lebih banyak.

Mekanisme Patofisiologi PUD
mekaanisme-perdarahan-uterus-disfungsional
Bagan patofisiologi PUD 

Makin tinggi rasio PGF2 : PGE2, terjadinya menoragi dan menometroragi akan meningkat. PUD bervariasi antara tiga kelompok umur yaitu masa remaja, usia reproduksi dan perimenopause. Perdarahan kelompok remaja dan perimenopause biasanya akibat anovulasi kronik, sedangkan pada kelompok usia reproduksi perdarahan terjadi walaupun siklus haid ovulator.

PUD pada remaja

PUD pada kelompok usia belasan tahun biasanya akibat imaturitas fungsi poros Hipotalamus - hipofise – ovarium (H – P). Pada usia 7 – 9 tahun hipofise menjadi sensitif terhadap umpan balik menopause dari ovarium. Namun saat menjelang pubertas sensifitas ini berkurang dan dimulailah fungsi gonad sehingga perubahan-perubahan pubertas dimulai dengan timbulnya tanda-tanda seks sekunder.

Siklus haid yang pertama tidak diakibatkan/ berkaitan dengan ovulasi sekalipun terjadi siklus ovulatoar, siklus ini mungkin belum teratur yang dapat berlangsung 2-5 tahun, sehingga kita belum dapat menyatakan bahwa fungsi ovulasi berjalan tidak normal sampai kurun waktu 5 tahun. PUD paling sering pada masa perdarahan ini.
perdararahan-uterus-disfungsional-pada-remaja
perdararahan uterus disfungsional pada remaja

PUD pada masa reproduksi

Imaturitas poros H – P pada usia remaja dapat berlanjut sampai usia reproduksi. Penyebab lain disfungsi H – P adalah :
  • Stress psikologis 
  • Kenaikan/ penurunan BB yang berlebihan 
  • Pemakaian obat-obatan (fenotiazid, reserpin, metal dopa) yang mempunyai efek inhibisi terhadap ovulasi dari kontrasepsi hormonal dan obat kontrasepsi oral. 
PUD pada kelompok ini terjadi dalam bentuk perdarahan pervaginam yang irregular dan dapat menjadi sangat banyak setelah beberapa tahun menganlami haid yang normal dan tak lama kemudian haid akan berhenti.

Sindroma Ovarium Polikistik (SOP) adalah penyebab utama terjadinya anovulasi kronik pada masa usia reproduksi. Keadaan ini bermanifestasi sebagai ovarium berbentuk kistik, hipertropik dan terdapat sekresi gonadotropin yang tidak sesuai ( LH meningkat, FSH normal atau rendah ). Perdarahan yang timbul biasanya banyak dan ireguler

PUD pada masa Perimenopause

Penyebabnya adalah fungsi ovarium yang abnormal, fungsi ovarium menurun disertai konversi androgen menjadi estrogen. Proses penuaan berdampak pada ovarium dan berakibat perubahan produksi hormon seks steroid.

Fungsi ovarium yang abnormal mengakibatkan sekresi estrogen yang tidak dapat diramalkan. Sedangkan penurunan fungsi ovarium berakibat konversi androgen yang abnormal. Jika kadar estrogen dan Gonadotropin cukup tinggi akan terjadi peningkatan stimulasi pada endometrium.

Maka pada siklus anovulatoar didapat :
  • Endometrium yang tebal 
  • Endometrium yang penuh dengan pembuluh darah 
  • Kelenjar yang padat dengan sedikit stroma 
  • Jaringan Endometrium yang sangat rapuh 
  • Endometrium yang rapuh dan tebal mengalami perdarahan secara spontan pada tempat-tempat yang berbeda dan tak teratur 
Pada keadaan dimana tidak terdapat kontrol terhadap turunnya progesterone maka :
  • Tidak ada vasokontriksi 
  • Tidak ada lekukan vasa spiralis 
Tidak terjadi kollaps yang teratur yang akan menginduksi stasis oleh karena itu perdarahan anovulatoar berlangsung lama dan banyak.
mekanisme-perdarahan-uterus-disfungsional-pada-perimeopause

GAMBARAN KLINIS

PUD dapat dikatakan memiliki manifestasi khusus yaitu kejadiannya tidak dapat diramalkan dan biasanya tidak menimbulkan rasa nyeri, perdarahan dapat sangat banyak, berlangsung lama setelah interval amenore atau berupa perdarahan yang betul-betul tidak teratur dan timbul lebih sering. Biasanya keadaan ini berhubungan dengan infertilitas. PUD dapat diklasifikasikan menurut penyebab kelainan hormonal, yaitu :
  • Perdarahan sela estrogen 
  • Perdarahan sela progesteron 
  • Perdarahan lucut estrogen 

DIAGNOSIS

Anamnesis
  1. Riwayat penyakit.
  2. Ginekologi reproduksi. Pastikan tidak adanya kehamilan dengan memeriksa haid terakhir, menars, pola haid, ada tidaknya dismenore, molimina, penggunaan tampon, benda asing, aktivitas seksual, pemakaian kontrasepsi (tipe, efek, lamanya), riwayat SOP dan kelainan perdarahan pada keluarga
  3. Tentukan karakteritis episode perdarahan terakhir
  4. Coba tentukan banyaknya perdarahan. Seorang wanita tanpa memakai tampon berdiri kemudian mengalir darah pada kedua kakinya maka perdarahan dikatakan banyak.
  5. Singkirkan penyebab lain seperti stress, kelainan pola makan, olah raga, kompetisi atletik, penyebab kronis, pengobatan dan penyalahgunaan obat. 

Pemeriksaan Fisis

a. Umum :
Keadaan umum penderita diperiksa berdasarkan perdarahan yang terjadi, sebab lain yang berhubungan dengan perdarahan juga perlu dicari,seperti tanda hipo/hipertiroid, kelainan hematologist atau pembesaran organ-organ.

b. Ginekologis :
Kelainan genitalia interna perlu dicari. Seperti erosi, radang, tumor atau keganasan dan infeksi. Penderita dengan hymen yang utuh (belum menikah) diperiksa melalui rectum dan apabila mungkin disertai dengan vaginoskopi. 

c. Penentuan ovulasi
Penentuan siklus ovulatorik atau anovulatorik merupakan hal yang penting pada penanganan PUD. Keadaan ini dapat dinilai dengan beberapa cara pemeriksaan : Suhu basal badan (SBB), sitologi serial usap vagina, biopsi endometrium, uji pakis dan penilaian hormonal serum (FSH, LH, Estradiol, progesterone dan prolaktin).

d. Pemeriksaan Penunjang :
  1. Pemeriksaan laboratorik
    Pemeriksaan ini harus sudah terarah sesuai hasil pemeriksaan fisis dan anamnesis karena biayanya sangat mahal.
  2. Tes kehamilan harus dilakukan
  3. Tes pap
  4. Pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hemostasis
  5. Fungsi tiroid, hati, glukosa dan sistim endokrin yang mungkin berinteraksi dan mengakibatkan perdarahan
  6. Pemeriksaan kadar hormon steroid :
    - DHEA dari ovarium dan adrenal
    - DHEA-S adrenal
    - LH/FSH rendah/ normal - disfungsi poros H – P
    - LH fungsi, FSH rendah – SOP
    - FSH/LH tinggi, post menopause, kegagalan premature fungsi ovarium
    - Testosteron, tinggi pada SOP (> 8 mg/dl) tidak tinggi pada disfungsi poros H-P atau kegagalan premature fungsi ovarium
    - Prolaktin tinggi pikirkan adenoma hipofise atau hipotiroidisme
    - Progesteron midhitear : Biopsi endometrium
  7. Singkirkan kanker pada wanita dengan riwayat PUD > 1 tahun dan onset pada perimenopause
  8. Tentukan stadium endometrium
  9. USG, singkirkan adanya massa, gambaran hiperplasia 

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan PUD adalah:
  • Memperbaiki keadaan umum 
  • Menghentikan perdarahan 
  • Mengembalikan fungsi hormone reproduksi 
  • Menghilangkan ancamam keganasan 
  • Penghentian perdarahan
Terdapat tiga golongan obat-obatan yang digunakan dalam penatalaksanaan PUD yaitu : hormonal, nonsteroid antiinflamatory agents (NSAIDS) dan antifibrinolitik.

Pengobatan hormonal
  1. PUD ovulatorik :
    - Perdarahan tengah siklus : Estrogen 0,625 – 1,25 mg, hari ke 10-15 siklus
    - Perdarahan bercak prahaid : Progesteron 5-10 mg, hari ke 17-26 siklus
    - Perdarahan pasca haid : Estrogen 0,625 – 1,25 mg, hari ke 2-7 siklus
    - Polimenore : Progesteron 10 mg, hari ke 18-25 siklus
  2. PUD anovulatorik
    - Kombinasi estrogen dan progesterone seperti pil KB kombinasi, 2 x 1 tab selama 2-3 hari, diteruskan 1 x 1 tablet selama 21 hari
    - Progesteron 10-20 mg selama 7-10 hari
  3. Folikel persisten
    Progesteron (DMPA = depo MPA) mampu menghentikan proses terjadinya hyperplasia pada sebagian besar kasus. 
Daftar preparat terapi hormonal untuk PUD

OBAT DOSIS KETERANGAN
Danazol 200-800 mg qd - Steroid androgenic
- Menghambat ovulasi dan menyebabkan atrofi endometrium
- Efek samping : penambahan BB, jerawat, turunnya libido
- Penyesuaian dosis dapat mengurangi efek samping, biasanya tidak mempengaruhi perdarahan jika'terkontrol
GnRH Depot 3,75 mg
Konstan, kadar tinggi : E2
- Menghambat pelepasan Gonadotropin dengan meningkatkan kadar GnRH tetap tidak ada produksi
- Menimbulkan amenore, gejala meno -pause Estrogen atau progestin add back
- Mengurangi efek samping menopause dan keropos tulang - Efektif mengurangi ukuran miom
Estrogen dosis rendah (pil kontrasepsi oral) 200 mg EE utk 5-7 hr - Perdarahan berhenti dalam 12-24 jam kemudian
Estrogen dosis rendah (pil kontrasepsi oral) Berisi EE pil qd sela -ma 5 hari - Menghentikan perdarahan dan interval tanpa perdarahan untuk pertumbuhan endometrium
- Dapat terjadi perdarahan hanya dengan nyeri dalam 2-4 hari terapi
- Kedua estrogen tersebut lebih nyaman tetapi kurang efektif disbanding dengan estrogen konyugasi
Progesteron konyugasi (Premarin) Perdarahan kronis 10-20 mg qd selama 14-21 hr
Perdarahan akut : 25 mg i.v q 4 jam sampai perdarahan berhenti, kemudian E2 1,25 mg/MPA 10 mg qd kali perminggu
- Supresi disfungsional FSH/LH,E2/P4 dan menimbulkan siklus buatan
- Menghentikan perdarahan dengan segera
- Perdarahan lucut yang timbul dapat ditoleransi
Progestin (MPA) 10 mg po per 12 hari per bulan - Digunakan tunggal
- MPA digunakan untuk wanita kontra indikasi menggunakan estrogen

Pengobatan operatif

Tindakan operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal, sebagai terapi dan untuk diagnosis.

a. Dilatasi dan kuretase
Merupakan jenis operatif tahap ringan pada PUD. Untuk tujuan menghentikan perdarahan, tindakan kuretase ternyata berhasil mengatasi keadaan pada 40-60% kasus PUD.

b. Ablasi endometrium dengan laser
Ketiga lapisan endometrium diablasikan dengan cara vaparasi neodymium YAG laser. Endometrium akan hilang permanent sehingga penderita akan mengalami henti haid yang permanent pula.1 Terapi supresif diberikan untuk mengurangi perdarahan, mengurangi kejadian ablasi terlalu dalam sampai ke miometrium dan memperbaiki lapangan pandangan pada saat melakukan ablasi. Supresi pasca operasi juga diberikan untuk mengontrol perdarahan pasca operasi. Angka kegagalan rendah kurang dari 9 %. Jika perdarahan tidak berhenti pada saat melakukan ablasi, pertimbangkan untuk histerektomi

c. Histerektomi
Dilakukan pada :
- perdarahan hebat yang berulang atau
- tindakan ablasi endometrium gagal

Apabila tindakan histerektomi merupakan pilihan utama, tetapi supresif preoperative dilakukan untuk mengurangi perdarahan dan lebih memudahkan prosedur.

Preparat hormonal yang digunakan untuk terapi supresif ablasi endometrium preoperative dan histerektomi tertera dibawah ini:

OBAT DOSIS KETERANGAN
DMPA/Depoprovera 150-400 mg I.M Diberikan 4-8 mgg preop Menyebabkan perlunakan pada desidua dan penebalan endometrium sehingga kurang cocok untuk ablasi
Danazol 600-800 mg po qd Diberikan 3-9 mgg preop Biasanya terjadi atropi, tetapi kadang dengan penipisan lapisan basal yang tidak konsisten endometrium menjadi edem
GnRH agonis Depot lupton Depot 7,5 mg sq diikuti dalam 4 mgg kemudian dengan 3,75 mg sq Dengan pemberian depot, ablasi dilaksanakan 2-4 mgg setelah injeksi terakhir Untuk HT, dosis 7,5 mg dan responnya dievaluasi 6-8 mgg. Dosis kedua dapat diberikan
Lupron (setiap hari) Harian 0,5 mg sqqd untuk 4-6 mgg konstan Supresi konsisten Endometrium atropi secara menyeluruh
Mengembalikan keseimbangan fungsi hormone reproduksi

Usaha ini meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemicu ovulasi.
  • MPA 10-20 mg/hr mulai hari ke 16-25 siklus haid atau 
  • Didrogesteron 10-20 mg/hr mulai hari ke 16-25 siklus haid atau 
  • Linesterol 5-15 mg/hr mulai hari ke 16-25 siklus haid 
Pengobatan hormonal ini diberikan untuk tiga siklus haid, jika gagal setelah diberikan tiga siklus dan ovulasi tidak terjadi, maka dilakukan pemicu ovulasi.

PROGNOSIS

Prognosis dari kasus-kasus PUD belum jelas dapat dikemukakan karena informasi yang jelas mengenai hal tersebut masih sangat sedikit dan belum didasarkan pada penilaian jumlah keluarnya perdarahan secara objektif. Suatu PUD yang terjadi satu periode pada masa remaja mungkin mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan PUD dengan beberapa kali episoda, terutama dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya perubahan pola haid yang persisten (30-80%), seringnya dilakukan kuretase (40-55%), anemi (30%), perlunya terapi hormonal (40%), kemungkinan terjadinya infertilitas (45-55%), laparotomi untuk kista ovarium (10-30%) atau bahkan terjadinya karsinoma endometrium jika keadaan PUD tersebut tidak ditangani secara adequat (1-2%) (Southam, 1959; Southam & Richart, 1966). Prognosis ini jelas akan sangat buruk jika terjadi hipertropi glandular kistik (Fraser dkk, 1972), sehingga jika seorang remaja datang dengan PUD yang berulang, kuretase merupakan suatu indikasi atau tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Prognosis PUD pada kelompok usia pertengahan reproduksi cukup baik walaupun belum ada bukti-bukti yang akurat. Di beberapa negara banyak wanita dalam usia ini menjalani tindakan histerektomi. Dari data yang dilaporkan tampak bahwa prognosis jangka panjang PUD anovulatoar pada masa akhir reproduksi kurang baik/ buruk sebagai akibat sering terjadinya rekurensi.