Dehisensi Luka Operasi Abdomen

Macz Tags

Luka dan penanganannya merupakan hal yang mendasar dalam praktek bedah. Setiap intervensi bedah akan menghasilkan sebuah luka. Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Tugas seorang ahli bedah adalah meminimalisir efek samping dari luka yang dibuat, menyingkirkan atau memperbaiki struktur yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan luka untuk mengembalikan fungsi. Penyembuhan luka merupakan hal yang telah lama dipelajari dalam sejarah perkembangan ilmu bedah. Secara empiris, para pendahulu mempelajari bahwa benda-benda asing dan jaringan-jaringan yang mati harus disingkirkan dari luka.

Pada abad 16, seorang ahli beranama Pare, membuktikan bahwa menindaki luka akut yang terbuka dengan benda-benda asing seperti mengolesinya dengan minyak, justru membuat luka menjadi semakin lama sembuh bahkan bisa mengakibatkan terjadinya sepsis. Efek samping dari sebuah luka yang dibuat dapat berupa penyembuhan yang lama, peningkatan morbiditas dan mortalitas, waktu perawatan di rumah sakit menjadi lebih lama, serta dehisensi luka.

Dehisensi luka adalah terbukanya kembali luka operasi pada daerah berongga maupun pada daerah kompak. Dehisensi dapat berupa terlepasnya sebagian atau keseluruhan jahitan pada kulit beserta lapisan jaringan lain. Pada daerah berongga seringkali tampak jahitan kulit masih utuh namun jahitan pada lapisan lebih dalam (lemak atau muskulatur) terlepas. Pada daerah kompak seperti ekstremitas jahitan kulit dapat terbuka sebagian atau keseluruhan dengan disertai jahitan pada jaringan subkutan sampai muskulatur.

Dehisensi luka adalah terpisahnya lapisan-lapisan fascia pada luka operasi, hal ini merupakan komplikasi tersering dari infeksi pembedahan yang dalam. Tidak ada penyebab tunggal yang bertanggung jawab untuk dehisensi luka, kombinasi dari beberapa faktor diyakini mempengaruhi terjadinya dehisensi luka. Jika sistem pendukung penyembuhan luka gagal beroperasi sebelum terjadinya penyatuan fungsional dan struktural, maka tepi luka akan hancur.

Dehisensi luka sering terjadi pada luka-luka post operasi abdomen. Dehisensi luka operasi abdomen adalah komplikasi berat dari luka post operasi yang sering terjadi. Dehisensi luka operasi abdomen banyak dikaitkan dengan infeksi yang terjadi pada luka post operasi. Hal ini senada dengan penelitian List, Semmelweis, Ehrlich, Flemming dan Florey, dimana mereka menyadari bahwa infeksi dari bakteri patogenlah yang sebenarnya memperlambat proses penyembuhan luka hingga dapat berakibat pada sepsis.

Pada abad 20, khususnya pada beberapa dekade terakhir, sejumlah studi mengindikasikan bahwa penyatuan jaringan yang adekuat pada saat menutup luka operasi abdomen dapat mencegah disrupsi dari luka pada periode post operasi dan penyatuan fascia yang tidak adekuat kemungkinan merupakan penyebab langsung dari kegagalan penyatuan fascia pada banyak kasus dehisensi luka abdomen. Terdapat juga studi yang memaparkan bahwa semakin luas insisi dan penyatuan jaringan yang dilakukan, maka insiden dari dehisensi luka operasi abdomen akan menurun, sehingga beberapa ahli menyimpulkan bahwa teknik menutup luka merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya dehisensi luka operasi abdomen.  

EPIDEMIOLOGI

Dehisensi luka operasi abdomen memiliki angka mortalitas yang cukup tinggi hingga mencapai angka 45%. Insiden dari dehisensi luka operasi abdomen dilaporkan mencapai angka 0.4%-3.5%. Berdasarkan data yang diperoleh dari 19 negara, Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) melaporkan bahwa angka kejadian dehisensi luka operasi abdomen adalah 1.95 tiap 1000 populasi yang memiliki resiko untuk terjadinya dehisensi. Dehisensi dilaporkan terjadi pada 1.3% pasien usia <45 5.4="" dan="" pada="" pasien="" usia="">45 tahun. Dehisensi luka operasi abdomen juga dilaporkan terjadi pada 2.6% dari seluruh jumlah luka laparatomi mid-line. 
Tabel 1. Insiden Dehisensi Luka Operasi Abdomen Berkaitan Dengan Tipe Insisi Segmen bawah Rahim Pada Operasi Bedah Cesar
Insiden Dehisensi Luka Operasi Abdomen Berkaitan Dengan Tipe Insisi Segmen bawah Rahim Pada Operasi Bedah Cesar.
James M dan John B meneliti mengenai dehisensi luka yang terjadi setelah operasi section cesarean. Mereka berkesimpulan bahwa pada 2175 pasien yang melahirkan melalui operasi section cesarean, 50 diantaranya mengalami dehisensi luka operasi abdomen. Dehisensi luka 8 kali lebih sering terjadi pada luka dengan insisi vertical dibandingkan insisi transversal pada dinding abdomen bagiuan bawah. Pafda luka insisi vertical, insiden dari dehisensi parsial dan komplit mencapai angka 2.94% sedangkan pada insisi transversal dinding bagian bawah abdomen tidak ditemukan adanya dehisensi komplit dan dehisensi parsial terjadi sekitar 0.37%.

ETIOLOGI

Dehisensi luka operasi abdomen dapat diakibatkan oleh faktor teknis, karakteristik pasien dan faktor lokalis. Faktor teknis meliputi kegagalan teknik penutupan luka. Karakteristik pasien dan faktor lokalis yang mempengaruhi dehisensi luka adalah malnutrisi, kadar albumin yang rendah, masalah pernapasan dan infeksi luka.

Selain faktor-faktor tersebut, terdapat banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya dehisensi luka. Faktor-faktor tersebut adalah anemia, jaundice, uremia, diabetes, hipoalbuminemia, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), malignansi, penggunaan steroid, obesitas, dan infeksi luka.

Afzal S dan Bashir M.M mengemukakan hasil penelitiannya mengenai faktor resiko dehisensi luka bahwa sepsis luka merupakan satu-satunya faktor resiko yang terpenting dalam terjadinya dehisensi luka. Faktor resiko lainnya hanya berkontribusi dalam proses terjadinya infeksi. Muhammad Ayub Khan dkk dalam penelitiannya menyangkut masalah dehisensi luka pada anak-anak juga menyatakan bahwa dehisensi luka seringkali terjadi pada pasien dengan infeksi luka abdomen, peritonitis dan malnutrisi.


FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA

Cedera yang terjadi pada jaringan apapun di seluruh tubuh utamanya yang berkaitan dengan diskontinuitas fisik jaringan tersebut, disebut sebagai luka. Luka yang ada kemudian akan mengalami respon fisiologis untuk kembali pada kondisi sehat yang disebut dengan proses penyembuhan luka.

Penyembuhan luka merupakan sebuah fenomena alami dan secara spontan akan terjadi apabila terdapat luka pada jaringan dalam tubuh kita. Apabila terjadi luka yang mengalami gangguan penyembuhan, maka harus disingkirkan benda-benda asing yang ada pada luka, jaringan yang mati harus dibuang dan infeksi harus dicegah. Selain itu, jaringan harus dipertemukan hingga luka dapat menutup sendiri.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap penyembuhan luka dapat digolongkan ke dalam tiga kelompok besar, yaitu faktor lokal, faktor sistemik, dan faktor teknik. Dilihat pada tabel di bawah, dari masing-masing kelompok berhubungan dengan efek penyembuhan luka, masing-masing dapat menyebabkan disrupsi, nekrosis, reduksi lokal kolagen, dan inhibisi formasi kolagen baru atau kombinasi dari ini semua. Keluaran kegagalan penyembuhan luka dapat berupa infeksi minor sampai tidak terjadi penyembuhan sama sekali, dan mayor wound dehiscence.
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
1. Faktor Lokal

Iskemia

Iskemia adalah kurangnya suplay darah (nutrisi dan oksigenasi) ke jaringan luka dapat berupa :

a. Inadekuatnya aliran darah ke jaringan luka akibat misalnya ligasi, peripheral vascular disease, atau hipotensi generalisata.

b. Sudah ada jaringan yang nekrotik pada tepi luka sebelumnya

c. Terlalu rapat pada penutupan luka sehingga kapiler rusak pada tepi luka.

d. Regangan yang kuat pada tepi luka sehingga mengganggu merapatnya kontraksi luka.

Pada kejadian tunggal atau kombinasi dari ini semua menyebabkan penurunan aliran darah pada tepi luka. Menurunkan leukosit dan fibroblas akibat nutrisi dan oksigenasi berkurang.

Ketegangan luka

Disini diharapkan aproksimasi luka yang baik sehingga posisi tepi luka bersatu dengan baik sehingga memercepat proses kolagenasi. Luka pada area gerak yang banyak akan sulit penyembuhan lukanya. Ketegangan dalam penjahitan luka juga hendaknya diperhatikan, terlalu tegang akan menimbulkan iskemia. Menarik terlalu keluar penjahitan dapat menyebabkan dead space didalam. Untuk mengantisipasi ini semua dapat digunakan grafts dan flaps (pada jaringan kulit yang banyak hilang), atau post operative splinting.

Infeksi

Dengan adanya rongga (dead space) di dalam luka operasi dapat menyebabkan terkumpulnya darah (hematoma) dan cairan serous lainnya yang merupakan kultur media yang baik untuk bakteri dan merupakan predisposisi terjadinya infeksi (Surgical Site Infection) . Akibat hematoma juga hemostasis tidak adekuat, terjadi perdarahan, akibat relaksasi pembuluh darah, perdarahan lambat pada infeksi luka atau obat-obat antikoagulasi atau disseminated intravascular coaghulaphaty merupakan penyebab utama perdarahan. Selain itu bahan-bahan dari benang operasi dapat juga menjadi predisposisi terjadinya infeksi, juga persiapan pra bedah yang tidak adekuat misalnya pemberian antibiotika profilaksis.

Trauma Lokal

Kerusakan jaringan tempat bekas operasi terhadap suatu benturan dapat menyebabkan iskemik parsial atau total. Hal ini menyebabkan respon radang yang hampir sama dengan sepsis dimana mengganggu proses kolagenesis. Jika demikian maka debridement diperlukan.

Faktor Penyakit Kronik Jaringan

Pada keadaan seperti limfedema kronik, iskemik kronik, hipertensi venosa dan jaringan parut yang luas dapat menyebabkan penyembuhan luka yang buruk. Keadaan ini dapat dikurangi dengan teknik asidosis dan mengoptimalkan faktor-faktor lainnya.

Irradiasi

Radiasi pra operasi pada penyakit-penyakit keganasan (kanker) dapat menyebabkan jeleknya penyembuhan luka operasi disebabkan oleh terjadinya fibrosis maupun mikroangiopati. Radioterapi setelah operasi juga menigkatkan kejadian kegagalan peneymbuhan luka. Pada keadaan ini pembentukan fibroblast dihambat atau terganggu.

2. Faktor Sistemik

Pada keadaan terjadinya gangguan sistemik maka penyembuhan luka terjadi kegagalan sintesis kolagen dan fungsi imun terganggu. Faktor-faktor sistemik itu antara lain :

a. Usia/kondisi medis misal : diabetes, gagal ginjal, gagal fungsi hati, gagal nafas, imunodefisiensi, obesitas

b. Anemia

c. Syok hipovolemik/hipoksia

d. Kekurangan berat badan/malnutrisi (missal : vit C, Zn, vit A, protein) Septikemia

e. Keganasan

f. Penggunaan steroid.

Pada ulkus diabetikum, infeksi mudah terjadi sehingga memacu kerusakan granulositik dan kemotaksis. Kelainan lainnya yang berhubunan dengan ulkus diabetikum seperti memanjangnya proses inflamasi, terganggunya neovaskulaskularisasi, penurunan sintesis kolagen, peningkatan proteinase serta defek pada fungsi makrofag.

Keloid dan hipertrofi jaringan parut ditandai dengan akumulasi kolagen yang berlebihan dalam luka adalah contoh gangguan fibroproliferasi. Pada keadaan ini, abnormalitas dalam migarasi sel dan proliferasi, inflamasi, sintesis dan sekresi protein matriks ekstraseluler dan sitokin, dan remodeling matriks luka terganggu. Secara sistemis juga sebagai tambahan abnormalitas antar epidermis dan mesenkim serta regulasi gen (mutasi p53) sekarang ini telah diusulkan untuk membantu menjelaskan penyembuhan luka yang abnormal.

3. Faktor Teknik

Faktor ini sangat tergantung pada individual sebgai praktisi kliknik. Mencakup teknik pembedahan dan kemampuan evaluasi klinik selama perawatan luka. Semuanya itu untuk mengurangi terjadinya infeksi luka operasi yang bila berlajnut dapat menyebabkan terjadinya wound dehiscence.

Tindakan asepsis antiseptic sebelum operasi memang perlu dilakukan. Dari penelitian Moen et al (2002) yaitu membandingkan pemakaian povidone iodine spray dengan teknik tradisional scrub-paints menunjukkan bahwa pemakaian povidone iodine spray sama efektifnya dengan cara tradisional yang sering digunakan.

Pemakaian antibiotik profilaksis dan pasca operasi masih kontroversial. Antibiotik profilaksis pada bedah Caesar diberikan segera setelah tali pusat diklem. Adapun kriteria antibiotic profilaksis untuk pembedahan adalah sebagai berikut:
  • Mempunyai spectrum yang sempit dan hanya untuk melawan kuman pathogen yang menyebabkan infeksi luka operasional.
  • Konsentrasi antimikrobanya cukup adekuat pada serum dan jaringan tempat dilakukan operasi.
  • Dapat diberikan secara bolus saat dilakukan anesthesia.
  • Tidak menyebabkan efek sampaing pada pemberian jangka pendek.
  • Tidak menyebabkan alergi
  • Tidak meninmbulkan interaksi dengan obat-obat yang diiberikan perioperatif.
  • Tidak menyebabkan resistensi kuman pada pasien.
  • Antibiotik yang digunakan utnuk profilasis sebaiknya bukan antibiotik untuk pilihan terapi infeksi.
  • Tidak mahal
  • j. Konsentrasi antimikroba harus tetap dipertahankan pada level terapeutik selama operasi sampai beberapa jam setelah menutup luka operasi.
  • k. Dosis tunggal
  • l. Jenis antibiotika harus sesuai dengan pola kuman terbanyak yang menyebabkan infeksi luka operasi.
Teknik operasi dan perawatan luka juga sangat berpengaruh terhadap penyembuhan luka operasi. White et al (januari 1998 – Maret 2001) mengadakan penelitian teknik subcutaneous stitch closure vs subcutaneous drain untuk mengurangi disrupsi luka setelah Bedah Caesar lebih baik stitch closure. Penelitian Gollup et al (1996) juga dengan menggunakan teknik C/S closure mendapatkan hasil operasi yang baik dalam hal komplikasi dan penyembuhan luka operasi.

Jenis insisi dinding abdomen juga mempengaruhi terjadinya wound dehiscence, insisi yang sering digunakan adalah longitudinal (midline=sagital) dan transversal (pfannenstiel, Maylard, supraumbilikal). Insisi transversal baik untuk kosmetik. Berdasarkan penelitian, insisi transversal 30 kali lebih kuat dari insisi longitudianal. Menurut penelitian Mowat dan Bonnar, insisi longitudinal lebih menyebabkan wound dehiscence delapan kali dibanding insisi transversal setelah bedah Caesar. Keadaan ini disebabkan di daerah linea mediana secara anatomis kurang vasskularisasinya disertai fascia (muscle sheff) lebih tebal, dan dari segi teknik untuk aproksimasi insisi kurang baik. Menurut Thompson, Tollefson dan Helmkamp angka kejadian eviserasi 3-5 kali lebih besar dan hernia 2-3 kali lebih sering terjadi pada insisi longitudinal. Sementara itu penelitian lain mengindikasikan jenis jahitan pada luka yang kurang baik sehingga terjadinya wound dehiscence tersebut.

Penggunaan low molecular weight heparin sebagai profilaksis terjadinya trombolik vena dan menurunkan risiko terjadinya hematom telah diteliti oleh Burrows et al dan juga Wijk FH et al, sehingga mengurangi terjadinya penyembuhan luka yang kurang baik.


Klasifikasi Luka

The Centers for Disease Controls (CDC) mengklasifikasikan luka operasi menjadi 4 kategori berdasarkan tingkat kontaminasinya, yakni clean wounds, clean-contaminated wounds, contaminated wounds dan dirty and infected wounds.

1. Clean wounds (Luka Bersih)

Clean wounds merupakan luka tanpa infeksi dan tidak disertai reaksi inflamasi. Luka ini akan sembuh melalui primary union. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.

2. Clean-contaminated wounds (Luka Bersih Terkontaminasi)

Clean-contaminated wounds adalah luka operasi dimana traktus respiratorius, alimentary, genitalia dan traktus urinarius terlibat tanpa adanya kontaminasi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.

3. Contaminated wounds (Luka Terkontaminasi)

Contaminated wounds termasuk luka terbuka, luka trauma atau kecelakaan misalnya saja laserasi jaringan, fraktur terbuka dan luka tusuk.

4. Dirty and infected wounds (Luka Kotor dan Infeksi)

Dirty and infected wounds adalah luka yang benar-benar telah terkontaminasi kuman. Contoh dari luka ini adalah perforasi organ dan abses.

Sedangkan berdasarkan kedalaman dan luas lukanya, luka dapat diklasifikasikan menjadi 4 stadium, yakni:
  1. Stadium I : Luka Superfisial “Non-Blanching Erithema” : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
  2. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.

  3. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

  4. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

Proses Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka dapat didefinisikan sebagai proses fisiologis dimana tubuh mengganti dan memperbaiki fungsi dari jaringan yang rusak. Terdapat dua mekanisme dimana luka dapat mengalami kesembuhan dan seleksi mekanismenya tergantung dari keadaan luka itu sendiri. Bagaimanapun proses secara umum dari kedua mekanisme tersebut kurang lebih sama, hanya saja mungkin ada sedikit perbedaan dalam waktu penyembuhannya.

Primary Intention

Penyembuhan melalui primary intention memakan waktu yang singkat tanpa terpisahnya tepi luka dan dengan pembentukan jaringan parut yang minimal. Proses ini berlangsung melalui tiga tahap yang berbeda, yakni:

Inflammatory

Pada hari pertama penyembuhan luka, respon inflamasi mengakibatkan pengeluaran cairan dari jaringan, akumulasi sel dan fibroblast serta meningkatnya suplai darah menuju luka. Leukosit dan sel-sel lainnya akan menghasilkan enzim proteolitik yang akan menyingkirkan debris dari jaringan yang rusak. Respon ini adalah respon untuk menyiapkan jaringan yang cedera untuk proses penyembuhan. Proses ini berlangsung 3-7 hari.

Proliferative

Setelah proses debridement selesai, fibroblast mulai membentuk matriks kolagen pada luka yang dikenal dengan jaringan granulasi. Kolagen merupakan substansi protein yang merupakan konstituen utama pada jaringan ikat.

Remodelling

Setelah proses deposit kolagen selesai, vaskularisasi ke luka perlahan-lahan berkurang dan permukaan jaringan parut menjadi lebih pucat. Jumlah jaringan parut yang terbentuk, ditentukan oleh jumlah jaringan granulasi yang dihasilkan sebelumnya.


Tahapan Penyembuhan Luka
Tahapan Penyembuhan Luka Primer (primary intention)
Secondary Intention

Pada luka yang gagal mengalami penyembuhan melalui primary intention, diperlukan proses penyembuhan yang lama dan lebih kompleks. Penyembuhan luka melalui secondary intention disebabkan oleh infeksi, trauma berlebihan, dan adanya jaringan yang hilang.

Dalam proses ini, luka dtinggal dalam keadaan terbuka dan dibiarkan sembuh dari lapisan terdalam ke lapisan terluar. Jaringan granulasi terbentuk dan mengandung miofibroblas. Sel ini khusus membantu penutupan luka melalui kontraksi. Proses ini jauh lebih lambat dibandingkan primary intention. Jaringan granulasi yang berlebihan mungkin saja terbentuk dan perlu disingkirkan karena dapat menghambat proses epitalisasi.


PATOGENESIS

Penyebab dari dehisensi luka operasi abdomen dapat dikategorikan dalam satu dari empat kategori berikut, yakni:

1. Robekan benang jahit yang melalui fasia

2. Knot slippage.

3. Rusaknya benang jahit.

4. Ikatan benang jahit yang longgar atau interval jahitan yang sangat jarang.

Robeknya benang jahit sangat jarang terjadi dengan bahan modern sekarang ini. Knot slippage dan ikatan benang jahit yang longgar kemungkinan merupakan kesalahan dari ahli bedah. Penyebab tersering dari kegagalan akut luka operasi adalah robeknya benang jahit yang melalui fasia atau kerusakan fasia.
Faktor Resiko Kerusakan Luka Akut
Faktor resiko kerusakan luka akut terkait kondisi pasien
Faktor yang mengakibatkan kerusakan fasia masih menjadi perdebatan. Kondisi pasien yang terkait sebagai faktor resiko dari dehisensi luka telah disajikan pada tabel di atas. Kadang-kadang pasien menderita kerusakan fasia yang merupakan akibat sekunder dari jaringan nekrotik akibat infeksi dari dinding abdomen. Pasien yang memiliki faktor resiko yang lebih banyak, memiliki resiko yang lebih besar untuk mengalami kerusakan akut luka operasi dibandingkan pasien tanpa faktor resiko. Faktor predominan untuk kerusakan fasia adalah factor ahli bedah, terlebih lagi teknik penutupan luka yang tidak tepat.

DIAGNOSIS

Dehisensi luka abdomen terjadi dengan atau tanpa eviserasi. Eviserasi mengindikasikan keluarnya isi peritoneum melalui fasia yang tidak menyatu. Dehisensi tanpa eviserasi dapat dideteksi dengan penampakan klasik dari cairan berwarna salmon mengalir dari luka dan eviserasi termanifestasi ketika jahitan disingkirkan. Sebagai perbandingan pada infeksi luka bedah superficial, dimana terdapat manifestasi berupa cairan purulen dari luka insisi diatas lapisan fasia dan ketika luka telah terbuka seluruhnya, tidak ditemukan eviserasi. Waktu rata-rata terjadinya dehisensi dari waktu pembedahan adalah berkisar antara 2.7 hari. 

Dehisensi luka operasi abdomen berkaitan dengan infeksi intra abdominal pasda kasus trauma laparotomi. Tidak ditemukan factor klinis dan laboratorium yang dapat membantu mengidentifikasi kecenderungan pasien dehisensi fasia mengalami infeksi intra abdominal. Meskipun begitu, dehisensi fasia harus dipertimbangkanb sebagai tanda dari infeksi intra abdominal. Radiografi yang tepat atau visualisasi secara langsung seluruh rongga abdomen harus dilakukan sebelum menangani kasus dehisensi fasia. 

Dehisensi mengacu pada terpisahnya lapisan fasia. McNeeley dkk (1998) melakukan studi terhadap 8590 wanita yang melahirkan melalui section cesarean di RS Hutzel,Detroit. Mereka melaporkan dehisensi fasial terjadi pada 1 dari 300 operasi. Kebanyakan dari dehisensi terjadi sekitar lima hari pasca operasi dengan secret yang serosanguineus. Dua pertiga dari 27 kasus dehisensi yang terjadi berhubungan dengan infeksi fasia dan nekrosis jaringan. 

Diagnosis dari dehisensi dengan eviserasi dapat dengan mudah terlihat. Seringkali, terdapat dehisensi subklinis dimana terjadi kegagalan penutupan fasia tetapi kulit tetap intak. Kondisi ini seringkali disertai dengan sekret serosanguinous dari luka insisi. Sangat penting untuk mengenali bahwa kebanyakan insisi (terutama pada pasien obesitas) akan mengeluarkan sekret pasca operasi tapi tanpa wound failure.

Pasien dengan sekret serosanguinous yang berlebihan dari luka harus diawasi dengan ketat. Eksplorasi luka sesegera mungkin dalam kamar operasi harus dipertimbangkan. Diagnosis dari dehisensi luka masih merupakan diagnosis klinis. Jika dicurigai diagnosis mengarah pada dehisensi luka, maka tempat yang paling tepat adalah kamar operasi. 

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien dengan dehisensi luka operasi abdomen dapat diawali dengan terapi medikasi berupa pemberian antibiotik yang tepat, obat-obat analgetik dan resusitasi cairan. Setelah itu, penatalaksanaan lanjut dapat berupa terapi non operatif maupun operatif tergantung dari kondisi dehisensi luka yang dialami oleh pasien. Terapi non operatif antara lain berupa sterile occlusive wound dressing, use of absorbant and binder, dan vacuum assisted closure. Selain terapi non operatif, terapi operatif sangat dianjurkan untuk pasien dengan dehisensi luka.

Beberapa referensi menyatakan bahwa penggunaan terapi non operatif sudah tidak dianjurkan. Secara umum, terapi operatif berupa debridement luka dan penjahitan ulang secara interuptus dengan benang non-absorbable seringkali dilakukan, sedangkan penggunaan “deep tension sutures” maih menjadi kontroversi. Secara khusus, proses penutupan luka yang sering dilakukan dalam penatalaksanaan dehisensi luka ialah penutupan secara konvensional.

Teknik jahitan sangat berpengaruh pada penyembuhan luka. Penutupan fasia sebaiknya tidak terlalu erat menyebabkan gangguan aliran darah dan menyebabkan nekrosis. Penyembuhan luka lebih bergantung pada aliran darah yang lancar daripada penyatuan luka. Jika kondisi pasien kritis, penjahitan sekaligus seluruh lapisan ekstraperitoneal dilakukan dengan menggunakan jahitan retensi atau plat plastik, untuk mengurangi ketegangan jahitan. Tegangan pada luka didistribusikan pada area yang lebih luas sehingga dapat mencegah nekrosis karena iskemia. Dengan menambah luas plat, tekanan akan semakin berkurang. Manfaat lain dari jahitan retensi adalah tegangan yang biasanya terjadi pada fasia dapat didistribusikan keseluruh dinding abdomen. Untuk mencegah penekanan dan maserasi kulit, dapat diletakkan Karaya gum dibawah plat. Bahan tersebut sudah banyak digunakan pada perawatan stoma.

Prosedur tersebut, dengan modifikasi kecil, dapat juga digunakan untuk luka terinfeksi. Jahitan retensi digantikan suction tube, dengan klem pada ujung tempat keluarnya melalui plat. Tube redon memberikan area penyokong yang lebih luas dan mencegah pemotongan awal melalui kulit. Fiksasi dengan klem infus memberikan akses yang lebih mudah pada luka dan terjadi infeksi luka, memungkinkan untuk penutupan stepwise.

Dehisensi dinding abdomen subkutan tidak memerlukan intervensi operasi apabila tidak ada infeksi. Indikasi operasi ditentukan oleh perjalanan klinis dan risiko inkarserasi atau kerusakan usus kecil oleh jahitan dari penutupan fasia. Jika paru-paru dalam keadaan baik, penggunaan korset dapat mencegah pemisahan.
dehisensi luka operasi abdomen
dehisensi luka operasi abdomen
Eviserasi dapat membahayakan viabilitas usus karena menyebabkan inkarserasi atau pengeringan. Hal tersebut merupakan indikasi absolut untuk operasi. Loop usus yang keluar dibungkus dengan kasa steril yang dibasahi larutan salin atau ringer laktat. Kemudian luka dibuka seluruhnya untuk menilai keseluruhan usus kecil. Untuk menutup dinding abdomen tanpa memberikan ketegangan, seluruh usus kecil dipijat menuju lambung, kemudian isi usus disedot dengan suction. Abdomen kemudian diirigasi dengan larutan ringer laktat. Setelah itu dilakukan penutupan dinding abdomen dengan teknik yang sudah dijelaskan sebelumnya.

Teknik :

1. Pasien dengan dehisensi dinding abdominal dengan eviserasi usus halus diposisikan berbaring dibawah anestesi umum.

2. Tepi yang terkontaminasi dari luka termasuk gabungan peritoneum dan fasia rektus dieksisi.

3. Pada bagian ujung kranial dari insisi, jarum ditempatkan melalui titik a’ melewati semua lapisan otot fasia rektus dan peritoneum. Ketika jarum ditarik keluar dari titik a’, benang ditarik melalui loop akhir dari jahitan.

Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen a
Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen a
4. Jarum dimasukkan dari titik b ketitik b’ , 2,5 cm dari titik a dan titik a’
Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen b
Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen b
5. Jahitan dibiarkan kendur pada sisa jahitan sehingga ahli bedah dapat memperbaiki jahitan dengan tepat. Setelah seluruh jahitan selesai, jahitan dapat dieratkan. Berikut ditunjukkan teknik menempatkan jahitan terakhir dari m’ ke n. Satu helai dari dua benang dipotong,sementara helai yang dipotong dilanjutkan jahitan ketitik n dari dalam keluar

6. Jahitan lalu diiikat setelah semua jalur jahitan dieratkan.
Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen- pengikatan
Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen- pengikatan
7. Jahitan dikencangkan.
Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen- pengencangan
Teknik menjahit dehisensi luka operasi abdomen- pengencangan