Mengenal Endometriosis

Endometriosis merupakan salah satu penyakit jinak ginekologi yang saat ini paling banyak mendapat perhatian para ahli. Di negara maju maupun negara berkembang, telah banyak penelitian yang dilakukan terhadap endometriosis, namun hingga kini penyebab dan patogenesisnya belum diketahui secara pasti. Namun dalam satu hal para ahli sepakat, bahwa pertumbuhan endometriosis sangat dipengaruhi oleh hormon steroid, terutama estrogen.


Definisi
Kata endometriosis berasal dari kata endometrium. Arti endometriosis secara klinis adalah kelenjar dan stroma endometrium yang terdapat di luar kavum uteri, seperti di organ-organ genitalia interna, vesika urinaria, usus, peritoneum, paru, umbilikus, mata dan otak. Di tempat ini, lesi endometriosis tetap dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron sehingga dapat mengalami perubahan siklik.


Endometriosis_ovarium_dengan_perlengketan_antara_ovarium_dan_kolon_sigmoidTempat umum terjadinya implantasi adalah pada ovarium, cavum Douglasi, ligamentum latum posterior, ligamentum uterosacral, uterus, tuba fallopi, kolon sigmoid, appendiks dan ligamentum rotundum.


Epidemiologi
Endometriosis paling sering terjadi pada usia reproduksi. Insidennya yang pasti belum diketahui, namun prevalensinya pada kelompok tertentu cukup tinggi. Misalnya, pada wanita yang dilakukan laparoskopi diagnostik, ditemukan endometriosis sebanyak 0-53%; pada kelompok wanita dengan infertilitas yang belum diketahui penyebabnya ditemukan endometriosis sebanyak 70-80%; sedangkan pada kelompok wanita dengan infertilitas primer ditemukan endometriosis sebanyak 25%. Meskipun endometriosis dikatakan penyakit wanita usia reproduksi, namun telah ditemukan pula endometriosis pada usia remaja dan pascamenopause.


Patogenesis
Hingga kini penyebab endometriosis belum diketahui secara pasti. Banyak teori yang disebut ikut berperan dalam patogenesis endometriosis, sehingga penyakit ini disebut juga ‘penyakit penuh teori. Tetapi tidak satupun dari teori-teori tersebut yang benar-benar dapat menjelaskan kenapa jaringan endometrium sampai berada di luar kavum uteri.


1. Teori Regurgitasi dan Implantasi Haid
Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1927. Biasanya darah haid keluar dari kavum uteri melalui vagina, namun kadang-kadang darah haid mengalir dari kavum uteri melalui tuba fallopi ke kavum peritoneum, dan berimplantasi pada permukaan peritoneum.


Meskipun tidak ada satu mekanisme tunggal yang dapat menerangkan semua kasus endometriosis, beberapa bukti mendukung teori ini sebagai teori utama dalam patogenesis endometriosis :

· Ketika laparoskopi dilakukan saat haid, darah dapat ditemukan dalam cairan peritoneal pada 75-90% wanita dengan tuba fallopi paten.
· Sel endometrium hidup yang diperoleh dari cairan peritoneal saat haid dapat tumbuh dalam kultur sel dan dapat melekat dan melakukan penetrasi ke permukaan mesothelial peritoneum.
· Endometriosis ditemukan lebih sering pada wanita dengan kelainan duktus mulleri obstruktif daripada wanita dengan malformasi dimana tidak terjadi obstrusi aliran keluar menstruasi.
· Insidensi endometriosis meningkat pada wanita dengan menarkhe awal, siklus menstruasi yang pendek, atau menorrhagi.
· Endometriosis ditemukan umumnya pada daerah pelvis, paling sering di ovarium, lalu daerah cul-de-sac anterior dan posterior, ligamentum uterosacralis, uterus posterior, dan ligamentum latum posterior.
· Endometriosis eksperimental dapat diinduksi pada primata setelah menstruasi peritoneal yang diinduksi melalui pembedahan atau injeksi retroperitoneal endometrium menstruasi, dan pada wanita yang menerima injeksi peritoneal jaringan menstruasi mereka.


Sayangnya teori ini tidak dapat menerangkan kejadian endometriosis di luar pelvis, seperti di paru, umbilikus, atau di tempat lain. Sebenarnya regurgitasi darah haid merupakan suatu hal yang fisiologik, namun yang masih menjadi bahan diskusi adalah faktor-faktor apa saja yang menyebabkan jaringan endometrium yang terdapat dalam darah haid tersebut dapat terus tumbuh dengan cepat.


2. Teori Metaplasia (Meier - 1919)
Teori ini mengemukakan bahwa lesi endometriosis terbentuk akibat metaplasia dari sel-sel epitel coelom yang berasal dari saluran Muller. Sel-sel ini berdiferensiasi menjadi sel-sel peritoneal, pleura dan sel-sel pada permukaan ovarium. Teori ini sampai kini masih dianut oleh para ahli patologi.


Beberapa fakta yang mendukung :

· Endometriosis ditemukan pada gadis premenarkhe, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, dan juga pada gadis remaja yang mempunyai siklus menstruasi yang jarang.
· Karena sel endometrium intak tidak mempunyai akses ke thoraks pada keadaan tidak terdapatnya defek anatomi, teori implantasi tidak dapat menjelaskan kasus endometriosis di pleura dan pulmo. Metaplasia pada pleura (yang berasal dari epitelium coelom, seperti pada peritoneum dan duktus mulleri) diinduksi oleh hormon steroid atau rangsangan kimiawi yang dilepaskan sel endometrium yang berdegenerasi ke dalam cairan peritoneum (yang dapat berhubungan dengan kavum thoraks melalui hemidiafragma kanan), adalah mekanisme yang mungkin terjadi.
· Metaplasia pada epitelium coelom yang misintegrasi (yang berdekatan dengan bakal ekstremitas selama embriogenesis awal) adalah satu-satunya mekanisme yang dapat menerangkan endometriosis pada tempat perifer yang tidak umum seperti di ekstremitas (jari, kaki, lutut).
· Kasus endometriosis yang jarang ditemukan pada pria yang diterapi dengan estrogen dosis tinggi (vesika urinaria, dinding abdomen).
· Sel stroma dan epitelium permukaan ovarium, dikultur bersama dengan estrogen, membentuk stroma dan kelenjar endometrium.
· Endometrium eutopik (dalam uterus) dan ektopik (di luar uterus) jauh berbeda, baik dari morfologi dan fungsional, suatu fakta yang sulit digabungkan dengan pendapat bahwa implan endometriosis merupakan autotransplantasi dari jaringan endometrium normal.


3. Teori Induksi
Teori ini merupakan variasi teori metaplasia bahwa darah haid atau rangsangan atau paparan lain memicu sel-sel peritoneum sehingga terjadi perubahan sel-sel asal yang tidak berdiferensiasi menjadi sel-sel endometrium yang berdiferensiasi dan memiliki kemampuan untuk berimplantasi.


4. Teori Aliran Limfe (Halban-1924)
Halban berusaha menerangkan kemungkinan kejadian endometriosis jarak jauh berdasarkan aliran limfe yang membawa dan akhirnya dapat tumbuh di tempat yang baru.


5. Teori Iatrogenik
Teori iatrogenik menyatakan terjadinya endometriosis pada dinding abdomen adalah karena pemindahan desidua saat operasi sesarea.


6. Teori Neurologik
Teori ini merupakan konsep baru dalam patogenesis endometriosis: dimana lesi tampaknya menginfiltrasi dinding usus besar sepanjang nervus, pada jarak yang jauh dari lesi primer. Tentu saja, faktor lain seperti imunologi, genetik dan familial, juga dapat terlibat.8 Anaf et al, yang mempertimbangkan endometriosis usus besar sebagai fenomena invasi atau infiltrasi, menemukan bahwa terdapat kontinuitas histologis antara lesi superfisial dan dalam dibawahnya pada dinding usus besar, menunjukkan bahwa lesi berasal dari serosa yang secara progresif menginvasi muskulus propria. Mukosa jarang terlibat karena innervasi yang kurang.


7. Faktor Genetik dan Imunologik
Dmowski dan teman-temannya menduga faktor genetik dan imunologik sangat berperan terhadap timbulnya endometriosis. Ditemukan penurunan imunitas seluler pada jaringan endometrium wanita yang menderita endometriosis. Pada cairan peritoneum wanita dengan endometriosis ditemukan aktivitas sel makrofag yang meningkat, penurunan aktivitas natural killer cells dan penurunan aktivitas sel-sel limfosit. Makrofag akan mengaktifkan jaringan endometriosis dan penurunan sistem imunologik tubuh akan menyebabkan jaringan endometriosis terus tumbuh tanpa hambatan. Makin banyak regurgitasi darah haid, makin banyak pula sistem pertahanan tubuh yang terpakai. Pada wanita dengan darah haid yang sedikit, atau yang jarang haid, sedikit sekali ditemukan endometriosis. Bila salah satu orang tua (ibu) menderita endometriosis, maka anak dari orang tua tersebut lebih mungkin menderita endometriosis. Wanita Asia lebih banyak menderita endometriosis dibandingkan wanita Negro.


Genetika Endometriosis
Baik pada manusia maupun primata bukan manusia, endometriosis cenderung untuk mengelompok dalam keluarga. Penyakit ini seringkali ditemukan pada pasangan kembar monozigot dan dizigot dan timbul pada onset usia yang serupa pada saudara perempuan dari kembar tersebut. Endometriosis 6-7 kali lebih sering pada hubungan keluarga derajat satu dari wanita yang terkena. Semua ini menyatakan bahwa endometriosis mempunyai dasar genetik dan predisposisi dari penyakit ini adalah diturunkan. Penelitian oleh Treloar, dkk mengidentifikasi area yang berhubungan bermakna pada kromosom 10q26 pada saudara perempuan kembar.


Gen yang merupakan predisposisi perkembangan endometriosis mungkin saja termasuk mereka yang mengatur proses molekular yang mengontrol kelangsungan sel endometrium yang melekat, perlekatan dan invasinya ke permukaan peritoneum, proliferasi neovaskularisasi, atau respons inflamasi. Sel endometrium eutopik dari wanita dengan endometriosis bersifat resisten terhadap apoptosis. Endometrium ektopik tampaknya bahkan lebih resisten; protein Bcl-2 dan sistem ekspresi ligan, keduanya terlibat. Resistensi terhadap apoptosis meningkatkan kelangsungan sel endometrium yang memasuki cavum peritoneum dan juga membantu menjelaskan mengapa endometrium ektopik lebih resisten terhadap imunitas yang dimediasi makrofag.


Metaloproteinase matriks adalah enzim yang mendegradasi matriks ekstraseluler dan membantu memediasi breakdown endometrium normal dan pertumbuhan baru yang distimulasi estrogen. Ekspresi metaloproteinase matriks meningkat pada awal siklus dan biasanya disupresi oleh progesteron selama fase sekretori. Pada wanita dengan endometriosis, ekspresi metaloproteinase matriks endometrium sekretori bersifat resisten terhadap supresi progesteron. Ekspresi metaloproteinase matriks persisten pada sel endometrium yang terlepas dapat memberikan kemampuan invasif pada endometrium yang refluks yang memfasilitasi invasi ke permukaan peritoneum dan proliferasi sel berikutnya.


Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis bersifat estrogen-dependent, dan terdapat bukti kuat bahwa baik produksi dan metabolisme estrogen berubah pada endometriosis ke arah yang mendukung penyakit tersebut. Aromatase, enzim yang mengubah androgen menjadi estrogen, diekspresikan secara abnormal pada endometrium eutopik wanita dengan endometriosis sedang dan berat; pada wanita yang tidak menderita penyakit ini, aktivitas aromatase endometrium umumnya tidak terdeteksi. Lebih jauh, endometrioma dan implan endometriosis peritoneal menampilkan aktivitas aromatase yang sangat tinggi. Faktor transkripsi yang menstimulasi aromatase diekspresikan berlebihan pada jaringan endometriosis dan yang menghambat enzim tersebut kurang diekspresikan, menghasilkan aktivitas aromatase dan sintesis estrogen abnormal. Enzim ini memungkinkan keberadaan endometriosis setelah menopause dan histerektomi.


Estrone dan estradiol dikonversi oleh 17βHSD, yang terdiri dari dua bentuk, 17βHSD tipe 1 yang mengkonversi estrone menjadi estradiol dan 17βHSD tipe 2 mengkatalisasi konversi estradiol menjadi estrone (estrogen yang lebih lemah). Pada endometrium eutopik normal, progesteron menginduksi aktivitas 17βHSD tipe 2 pada epitel kelenjar; enzim ini banyak diekspresikan pada kelenjar endometrium sekretori. Pada jaringan endometriosis, 17βHSD tipe 1 diekspresikan normal tetapi ekspresi 17βHSD tipe 2 tidak ada. Progesteron tidak menginduksi aktivitas 17βHSD tipe 2 pada implan endometriosis karena ekspresi reseptor progesteron (PR) juga tidak normal. Aksi progesteron pada gen target dimediasi terutama oleh PR-B; PR-A bertindak sebagai repressor fungsi PR-B. Pada endometrium eutopik normal, PR-A dan PR-B diekspresikan. Pada jaringan endometrium, PR-A diekspresikan, tetapi PR-B tidak.

Imunologi Endometriosis
Endometriosis dihubungkan dengan perubahan pada imunitas humoral dan seluler, dimana penurunan respon imun yang mengakibatkan penghilangan debris menstruasi refluks yang inefektif mungkin faktor penyebab perkembangan penyakit ini. Meskipun cairan peritoneum wanita dengan endometriosis mengandung sel imun dengan jumlah yang meningkat, bukti menyatakan bahwa aksi mereka lebih ke arah mendukung penyakit daripada mencegahnya. Apakah abnormalitas imunologis ini merupakan penyebab atau konsekuensi dari endometriosis masih belum jelas.


Makrofag melindungi host dengan pengenalan, fagositosis, dan destruksi mikroorganisme yang menyerang dan juga bertindak sebagai pembersih, menolong membersihkan sel apoptosis dan debris seluler. Makrofag mensekresi berbagai sitokin, faktor pertumbuhan, enzim, dan protaglandin yang membantu memediasi fungsi mereka saat menstimulasi pertumbuhan dan proliferasi sel lain. Makrofag ditemukan normal pada cairan peritoneal dan jumlah dan aktivitas mereka meningkat pada wanita dengan endometriosis. Bukannya bertindak sebagai pembersih untuk menghilangkan sel endometrium ektopik, makrofag peritoneal yang efektif dan monosit sirkulasi pada wanita dengan endometriosis malah menyokong penyakit dengan mensekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang menstimuli proliferasi endometrium ektopik dan menghambat fungsi pembersih mereka.


Estrogen terlibat dalam sistem imun, dan makrofag mengekspresikan reseptor estrogen (ER). Penelitian Capellino, dkk menyatakan bahwa mereka menemukan reseptor estrogen α dan β diekspresikan berlebihan pada makrofag wanita dengan endometriosis dibandingkan kontrol. Hasil ini menyarankan bahwa estrogen, melalui reseptor fungsional mereka, mungkin mengatur respon imun setidaknya pada makrofag. Dengan demikian, estrogen mempunyai peran penting dalam respon imun, terlepas dari patologinya.


Interleukin-1 adalah sitokin yang terlibat dalam respon imun dan inflamasi dan disekresi oleh makrofag dan monosit yang teraktivasi, limfosit T dan B, dan sel natural killer. Interleukin-1 teridentifikasi dalam cairan peritoneal wanita dengan endometriosis dan ekspresi reseptor interleukin-1 meningkat pada sel stroma endometriosis. Interleukin-1 menyokong perkembangan endometriosis dengan merangsang pelepasan faktor angiogenik dan dengan membantu sel endometrium yang memasuki cavum peritoneum untuk meloloskan diri dari immunosurveillance dengan menginduksi pelepasan bentuk terlarut dari intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dari sel endometriosis yang berkompetisi dengan sel natural killer dan sel imun lain untuk tempat pengenalan imunitas.


Interleukin-8 adalah sitokin angiogenik kuat yang diproduksi oleh sel mesotelial, makrofag, sel endometrium dan sel lain. Level interleukin-8 cairan peritoneum meningkat pada wanita dengan endometriosis dan berhubungan dengan beratnya derajat penyakit. Interleukin-8 diekspresikan pada implan endometriosis dan diregulasi oleh interleukin-1. Interleukin-8 merangsang perlekatan sel stroma endometrium pada protein matriks ekstraseluler, aktivitas metaloproteinase matriks, dan proliferasi stroma endometrium, yang keseluruhannya menyokong implantasi dan pertumbuhan endometrium ektopik.


Patologi Endometriosis
Gambaran mikroskopik dari endometriosis sangat beragam. Lokasi yang sering terdapat adalah pada ovarium, dan biasanya didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat atau endometrioma).


Darah tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista dan menyebabkan acute abdomen. Tuba pada endometiosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua ligamentum sakrouterina, pada kavum Douglasi, dan pada permukaan uterus sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa permukaan sigmoid atau rektum seringkali ditemukan benjolan yang berwarna kebiru-biruan ini. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi.


Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi endometriosis, yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin, dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Di sekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan normal disekelilingnya. Jaringan endometriosis seperti juga jaringan endometrium di dalam uterus, dapat dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. Akan tetapi besarnya pengaruh tidak selalu sama, dan tergantung dari beberapa faktor, antara lain komposisi endometriosis yang bersangkutan (apakah jaringan kelenjar atau jaringan stroma yang lebih banyak), dari reaksi jaringan normal di sekitarnya, dan sebagainya. Sebagai akibat dari pengaruh hormon-hormon tersebut, sebagian besar sarang-sarang endometriosis berdarah secara periodik. Perdarahan yang periodik ini menyebabkan reaksi jaringan sekelilingnya berupa radang dan perlekatan.


Pada kehamilan, dapat ditemukan reaksi desidual jaringan endometriosis. Apabila kehamilannya berakhir, reaksi desidual menghilang disertai dengan regresi sarang endometriosis, dan dengan membaiknya keadaan. Pengaruh baik dari kehamilan kini menjadi dasar pengobatan endometriosis dengan hormon untuk mengadakan apa yang dinamakan kehamilan semu (pseudopregnancy).


Secara mikroskopik, endometriosis merupakan suatu kelainan yang jinak, akan tetapi kadang-kadang sifatnya seperti tumor ganas. Antara lain, bisa terjadi penyebaran endometriosis ke paru-paru dan lengan, selain itu bisa terdapat infiltrasi ke bawah kavum Douglasi ke fasia rektovaginal, ke sigmoid, dan sebagainya.


Diagnosis
Diagnosis di buat berdasarkan atas :

○ Anamnesis
Nyeri pelvik siklik atau dismenorea adalah khas untuk endometriosis. Nyeri haid ini muncul beberapa hari menjelang haid, dan mencapai puncaknya saat haid, dan menghilang setelah berhenti haid. Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari dan memerlukan pengobatan untuk menghilangkan nyeri. Nyeri pelvik dapat juga terjadi asiklik. Nyeri pelvik siklik maupun asiklik ditemukan hampir pada 70-80% penderita endometriosis. Tempat nyeri yang dirasakan pasien dapat diduga sebagai perkiraan lesi endometriosis berada. Endometriosis di peritoneum biasanya menimbulkan nyeri di perut bagian bawah. Endometriosis di vagina atau cavum Douglasi mengakibatkan nyeri saat sanggama atau saat dilakukan pemeriksaan ginekologi. Endometriosis di vesika urinaria mengakibatkan nyeri suprapubik dan air seni bercampur darah.


Pada 50% pasutri yang mengalami infertilitas ditemukan endometriosis dan 70-80% wanita dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan ditemukan endometriosis. Pada 15% wanita dengan infertilitas sekunder ditemukan endometriosis. Endometriosis yang ditemukan ini belum tentu merupakan penyebab infertilitas. Banyak wanita hamil yang atas indikasi tertentu dilakukan seksio sesarea ditemukan secara kebetulan endometriosis di rongga pelvis. 1


○ Pemeriksaan Klinis
Pada pemeriksaan dalam atau colok dubur, kadang teraba adanya nodul-nodul di daerah kavum Douglasi dan daerah ligamentum sakrouterina yang sangat nyeri. Uterus biasanya teraba retrofleksi dan sulit digerakkan. Di parametrium terba massa kistik yang nyeri pada penekanan. Selalu harus dilakukan pemeriksaan kombinasi retrovaginal.

Dengan USG atau Ctscan terlihat adanya massa kistik di satu atau dua ovarium yang mengarah ke kista coklat, atau terlihat adanya bercak-bercak endometriosis dalam miometrium (adenomiosis). Nyeri yang disertai darah saat berkemih atau saat buang air besar perlu dilakukan tindakan endoskopi.

Pemeriksaan petanda seperti Ca125 memiliki sensitivitas 60% dan spesifisitas 90%.


Pengobatan
Tidak ada terapi tunggal terbaik bagi wanita dengan endometriosis. Terapi harus diberikan per individu. Faktor-faktor utama yang dipertimbangkan adalah kebutuhan untuk mempertahankan reproduksi, derajat gejala endometriosis, ada tidaknya infertilitas dan usia wanita tersebut.

1. Pil Kontrasepsi
Pil kontrasepsi memiliki sejumlah keuntungan, terutama pada endometriosis ringan atau sedang, yaitu:
· Menurunkan beratnya menstruasi dan lama menstruasi, sehingga menurunkan jumlah produk menstruasi yang retrograd.
· Memberikan efek desidual pada implan-implan endometriosis yang menghambat pertumbuhan implan lebih lanjut.
· Menurunkan level estrogen sirkulasi, terutama estradiol. Dengan menghambat fungsi ovarium dan memberikan estrogen tambahan, level estradiol darah umumnya lebih rendah daripada sebelum mengkonsumsi pil kontrasepsi. Level estrogen yang lebih rendah akan menurunkan stimulasi hormonal pada implan.
· Bila dikonsumsi terus, pil kontrasepsi akan menghentikan perdarahan withdrawal episodik yang terjadi baik pada endometrium normal maupun implan endometrium.
Pil kontrasepsi dapat diberikan 3-6 bulan.

2. Danazol
Danazol merupakan turunan testosteron dan mempunyai efek langsung maupun tak langsung pada endometriosis. Danazol: 1
· Menghambat pertumbuhan implan melalui efek desidualisasinya.
· Menekan sekresi gonadotropin hipofisis, yang mengakibatkan inhibisi fungsi ovarium dan menurunkan level estrogen.
· Memblok enzim steroidogenik.
Kerugian penggunaan Danazol adalah harganya yang mahal dan efek sampingnya yang bermakna (pertambahan berat badan, maskulinisasi dan depresi). Tetapi, Danazol sangat efektif dalam terapi endometriosis dan sedikit pasien yang menghentikan terapi meskipun mengalami efek samping tersebut.

3. Progestin
Progestin menghambat pelepasan gonadotropin hipofisis, memblokade fungsi ovarium dan mempunyai efek desidualisasi pada implan endometrium, yang menghambat pertumbuhannya. Progestin sama efektifnya dengan pil kontrasepsi dalam terapi endometriosis, tetapi lebih banyak efek samping terutama pertambahan berat badan dan perdarahan breakthrough.

4. Pembedahan konservatif
Pembedahan konservatif berarti mengambil sebanyak mungkin lesi endometriosis, tetapi dengan batasan untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Ini berarti mempertahankan uterus, tuba Fallopi dan ovarium. Pembedahan konservatif adalah pilihan terbaik untuk pasien infertil karena tidak ada terapi tanpa pembedahan yang dapat memperbaiki fertilitas pasien. Sebaliknya, pembedahan konservatif mencapai 40-60% angka kehamilan post-pembedahan, tergantung dari derajat endometriosisnya.

5. Pembedahan Definitif
Pembedahan definitif melibatkan histerektomi, dengan atau tanpa mengambil tuba, ovarium dan tempat lain endometriosis. Pembedahan definitif memberikan kemungkinan terbesar untuk secara permanen menghilangkan nyeri endometriosis, tetapi menghilangkan fungsi reproduksinya.

Pengangkatan ovarium bersifat kontroversial. Bila diangkat, tingkat kesembuhan menjadi lebih besar, tetapi akan menimbulkan keadaan menopause. Untuk menghilangkan gejala menopause tersebut, dapat diberikan terapi pengganti hormon estrogen segera setelah pembedahan. Pemberian estrogen ini tampaknya tidak cukup untuk menumbuhkan kembali endometriosis.

Di tulis oleh dr. Miranty Firmansyah, PPDS OBGYN Unhas, Makassar

Pneumonia Pada Anak

Pneumonia merupakan radang paru yang disebabkan mikpneumonia_pada_anakroorganisme(bakteri, virus, jamur, dan parasit). Proses peradangan akan menyebabkan jaringan paru yang berupa aveoli (kantung udara) dapat dipenuhi cairan ataupun nanah. Akibatnya kemampuan paru sebagai tempat pertukaran gas (terutama oksigen) akan terganggu. Kekurangan oksigen dalam sel-sel tubuh akan mengganggu proses metabolisme tubuh. Bila pneumonia tidak ditangani dengan baik, proses peradangan akan terus berlanjut dan menimbulkan berbagai komplikasi seperti, selaput paru terisi cairan atau nanah (efusi pleura atau empiema), jaringan paru bernanah (abses paru), jaringan paru kempis (pneumotoraks) dan lain-lain. Bahkan bila terus berlanjut dapat terjadi penyebaran infeksi melalui darah (sepsis) ke seluruh tubuh sehingga dapat menyebabkan kematian.

ETIOLOGI


Penyebab pneumonia bermacam-macam yaitu bakteri,virus,fungus,alergi ,aspirasi,hypostatic pneumonia. Pneumonia bakteri dapat disebabkan oleh Pneumococcus,Staphylococcus,H.influenza,TBC,Klebsiella,bakteri coli.


INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Salahsatu penyebab utama pneumonia adalah Pneumococcus.Pneumococcus dengan serotipe 1 sampai 8 menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%, sedangkan pada anak ditemukan tipe 14,1,6,dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan mengurang dengan meningkatnya umur.

Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumococcus, ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan bronchopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi. Pneumonia sangat rentan terhadap bayi berumur di bawah dua bulan, berjenis kelamin laki-laki, kurang gizi, berat badan lahir rendah, tidak mendapatkan ASI yang memadai, polusi udara, kepadatan tempat tinggal, imunisasi yang tidak memadai, dan defisiensi vitamin A.

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian akibat pneumonia adalah bayi di bawah umur dua bulan, tingkat sosioekonomi rendah, kurang gizi, berat badan lahir rendah, tingkat pendidikan ibu rendah, tingkat pelayanan kesehatan masih kurang, padatnya tempat tinggal, imunisasi yang tidak memadai, dan adanya penyakit kronis pada
bayi.

PATOGENESIS

Pneumococcus masuk ke dalam paru bayi melalui jalan pernafasan secara percikan (droplet). Proses radang pneumonia dapat dibagi atas 4 stadia, yaitu :

(1) stadium kongesti: kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih ,Bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrofil dan makrofag.
(2) Stadium hepatisasi merah: lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak menggabung udara, warna mernjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. Di dalam alveolus didapatkam fibrin, leukosit neutrofil eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat pendek.
(3) stadium hepatsasi kelabu: lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karna diliputi oleh fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit, tempat terjadi fagositosis Pneumococcus. Kapiler tidak lagi kongesif.
(4) stadium resolusi: eksudat berkurang. Dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit menglami nekrosis dan degenarasi lemak. Fibrin diresorbsi dan menghilang. Secara patologi anatomis bronkopneumonia berbeda dari pneumonia lobaris dalam hal lokalisasi sebagai bercak-bercak dengan distribusi yang tidak teratur. Dengan pengobatan antibiotika urutan stadium khas ini tidak terlihat.



MANIFESTASI KLINIS


Secara anatomik pneumonia terbagi atas dua yaitu :

  • Pneumonia lobaris
Merupakan penyakit primer,kebanyakan menyerang anak besar (biasanya sesdudah berumur 3 tahun). Anak tampak sakit berat,demam tinggi,pergerakan dada pada sisi yang sakit tampak lambat,pekak relatif pada perkusi. Gambaran radiologik jelas terlihat infiltrate yang jelas. Pada penyembuhan demam menurun secara tiba-tiba (krisis) dalam 5-9 hari. Jarang timbul relaps,prognosis baik, mortalitas rendah,sembuh sempurna.

  • Bronchopneumonia
Biasanya merupakan penyakit sekunder,timbul setelah menderita penyakit lain. Kebanyakan menyerang bayi dan anak kecil. Keadaan umum tidak terlalu terganggu (bila belum sesak), demam tidak terlalu tinggi (sering sebagai demam remitten). Tidak ditemukan pekak relatif pada perkusi, pada foto thorax tidak tampak bayangan infiltrate (atau bila ada tersebar kecil). Sering relaps,mortalitas lebih tinggi, dan sembuh dengan sisa-sisa fibrosis.



DIAGNOSIS


Dalam menegakkan diagnosis, selain klinis,pemeriksaan yang mendukung diagnosis adalah:


a. Pemeriksaan Rontgen toraks
Pemeriksaan ini menunjukkan kelainan sebelum dapat ditemukan secara pemeriksaan fisis. Pada bronkopneumonia bercak-bercak infitrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus. Foto Rontgen dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pleuritis, etelektasis, abses paru, pneumatokel, pneumatoraks, pneumomediastinum atau perikarditis.


b. Pemeriksaan laboratorium
Pada pneumonia pneumococcus gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/mm3 dengan pergeseran ke kiri. Kuman penyebab dapat dibiak dari usapan tenggorokan dan 30% dari darah. Urin biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan karna suhu yang naik dan sedikit torak hilin. Pneumonia pneumokokus tidak dapat dibedakan dari pneumonia yang disebabkan oleh bakteri lain atau virus, tanpa pemeriksaan mikrobiologis.


DIAGNOSIS BANDING


Keadaan yang menyerupai pneumonia ialah: bronkiolitis, gagal jantung, aspirasi benda asing, atelektasis, abses paru, tuberculosis.



PENGOBATAN DAN PENATALAKSANAAN


Sebaiknya pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi, tetapi berhubung hal ini tidak selalu dikerjakan dan makan waktu maka dalam praktek diberikan pengobatan polifragmasi. Penisilin diberikan 50.000 U/kgbb/hari dan ditambah dengan kloramfenikol 50-75 mg/kgbb/ hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti ampisilin. Pengobatan diteruskan sampai anak bebas panas selama 4-5 hari.

Anak yang sangat sesak nafasnya memerlukan pemberian cairan intravena dan oksigen. Jenis cairan yang digunakan adalah campuran Glukosa 5% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3:1 ditambah larutan KCl 10 mEq/500ml botol infuse. Banyaknya cairan yang diperlukan sebaiknya dihitung dengan menggunakan rumus Darrow. Karena ternyata sebagian besar penderita jauh ke dalam asidosis metabolik akibat kurang makan dan hipoksia, dapat diberikan koreksi dengan perhitungan kekurangan basa sebanyak -5mEq. Pneumonia yang tidak berat, tidak perlu dirawat di rumah sakit.



KOMPLIKASI


Dengan penggunaan anti biotika, komplikasi hampir tidak pernah dijumpai, Komplikasi yang dapat dijumpai ialah: empiema, otitis media akut. Komplikasi media lain seperti meningitis, perikarditis, osteomielitis, peritonitis lebih jarang dilihat.



PROGNOSIS


Dengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat di turunkan sampai kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.

Tetanus pada anak

Tentu kita sudah familiar dengan istilah tetanus ini meski tidak semua dari kita benar-benar mengerti apa dan bagaimanakah tetanus itu. Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh Clostridium Tetanii dengan tanda-tanda meningginya tonus otot serat lintang dan disertai kejang tonik yang bersifat umum. Manifestasi klinik disebabkan oleh eksotoksin yang diproduksi oleh kuman tersebut pada mas a pertumbuhan aktif dalam tubuh manusia.

Klasifikasi
Tetanus pada anak berdasarkankelompok umurnya dapat dibagi atas :
1. Tetanus neonatorum
2. Tetanus anak

Diagnosis
Berdasarkan gejala kliniknya diagnosis tetanus dapat ditegakkan :

Tetanus Neonatorum
Tetanus Anak
  1. Hipertoni & spasme otot
· Trismus : bayi tidak dapat minum, menangis dan mulut mencucu (fish mouth).
· Mata tertutup.
· Spasme otot lain : kaku kuduk, opistotonus, dinding perut tegang, anggota gerak spastik
1. Hipertoni dan spasme otot :
· Trismus : sukar makan dan minum, bicara tidak jelas.
· Spasme otot leher : leher skit dan kaku, Kernig sign positif
· Risus sardonikus
· Spasme otot lain : opistotonus, dinding perut tegang, anggota gerak spastik, sukar duduk/jalan.
2. Kejang otot tonik dengan kesadaran tak terganggu.
2. Kejang tonik dengan kesadaran tak teganggu
3. Gangguan refleks positif
4. Gangguan Refleks positif
4. Puntung pusat mungkin ada sekret kotor
5. Mungkin ada luka/riwayat luka, otitis media perforata


Derajat Penyakit
Beratnya penyakit dapat ditentukan berdasarkan :

  • Kriteria Trismus dan kejang
Stadium 1 = trismus > 3cm tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang.
Stadium 2 = trismus ≤ 3 cm dengan kejang tonik umum bila dirangsang.
Stadium 3 = trismus ≤ 1 cm dengan kejang umumspontan

  • Kriteria Patel & Jong
1. trismus
2. kejang
3. Masa tunas )antara terjadinya luka dan timbul gejala pertama) ≤ 7 hari.
4. Onset periode (antara trismus dan kejang pertama) ≤ 48 jam.
5. Suhu rektal 38°C dalam 24 jam pertama di RS.

Derajat 1 = bila hanya 1 kriteria ditemukan.
Derajat 2 = bila hanya 2 kriteria ditemukan.
Derajat 3 = bila semua kriteria ditemukan.