OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DIFERENTIAL DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN OBSTRUKSI BILIARIS

Bagaimana cara memeriksa pasien dengan Obstruksi Biliaris ? dapat dilakukan dengan pengumpulan informasi riwayat keluhan dan penyakit serta pemeriksaan fisis.

A. Riwayat (Anamnesa)

Penderita biasanya mengeluhkan kotoran (feses) yang berwarna pucat, urin yang berwarna lebih gelap, menderita jaundice (kuning) dan gatal-gatal di seluruh tubuh.
anatomi-traktus-biliaris

Selain itu perlu juga diperhatikan hal hal sebagai berikut :
  • Umur pasien dan kaitannya dengan kondisi/keluhan yang diderita
  • Ditemukan ada nyeri ataukah tidak ada
  • Lokasi dan karakteristik dari nyeri
  • Sifat gejala penyakit, akut atau tidak
  • Adanya gejala sistemik yang menyertai (seperti, demam, penurunan berat badan, dll)
  • Gejala adanya stasis gaster atau pengosongan lambung yang lambat (seperti, cepat merasa kenyang, muantah, sendawa berlebihan, dll)
  • Riwayat adanya anemia
  • Riwayat adanya keganasan / malignansi
  • Riwayat adanya penyakit batu empedu
  • Riwayat diare
  • Riwayat menderita diabetes
  • Riwayat penyalahgunaan alkohol, obat-obatan ataupun medikasi lainnya.

B. Pemeriksaan Fisis Obstruksi biliaris

Berikut hal-hal yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisis terkait obstruksi biliaris :
  • Adanya jaundice (sakit kuning)
  • Bila abdomen dipalpasi, kandung empedu dapat teraba (Courvoisier sign). Hal ini dicurigai keterkaitan dengan keganasan pankreas, yang mungkin sebagai penyebab temuan ini.
  • Bila ditemukan perubahan berat badan, adenopati dan gumpalan darah pada kotoran, menunjukkan adanya keganasan.
  • Dapat dijumpai adanya ascites dan sirkulasi kolateral, menunjukkan adanya sirosis hepatik.
  • Bila ditemukan demam tinggi dan menggigil, biasanya menunjukkan adanya cholangitis.
  • Bila ditemukan nyeri, kadangkala membuat penegakan diagnosis salah arah. Beberapa pasien obstruksi dengan batu saluran empedu di CBD (common bile duct),justru dapat menderita jaundice yang tanpa disertai rasa nyeri. Sementara beberapa pasien dengan hepatitis dapat merasakan nyeri yang menyiksa pada kuadran kanan atas. Keganasan merupakan salah satu penyebab obstruksi yang juga tidak menunjukkan rasa nyeri pada pemeriksaan fisis.
  • Bila ditemukan xanthomata (gumpalan/plak kuning ireguler pada kulit, berupa deposisi lemak), maka dicurigai adanya sirosis biliaris primer.
  • Bila ditemukan ekskoriasi, dicurigai adanya kolestasis yang telah berlangsung lama atau adanya obstruksi biliaris derajat tinggi.

PENYEBAB OSTRUKSI BILIARIS

Penyebab dari obstruksi bilier sumbatan empedu) dapat dibagi menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.

A. Intrahepatik
  • Penyebab mekanik dari obstruksi bilier intrahepatik , paling banyak adalah terkait hepatitis dan sirosis liver. Obat-obatan juga dapat menyebabkan kerusakan langsung pada hepatosit (sel-sel liver) dan menyebabkan obstruksi metabolik.
  • Hepatitis merupakan inflamasi liver yang ditandai dengan nekrosis (jaringan mati) yang luas. Penyebab hepatitis diantaranya adalah infeksi virus  dan penyalahgunaan obat-obatan serta alkohol.
  • Sirosis hati ditandai dengan kerusakan struktur jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodul dan parut pada parenkim hati.
    Sirosis ini disebabkan oleh inflamasi yang berjalan kronik pada hati. Walaupun banyak sebab yang mendasari, sirosis paling sering terjadi akibat infeksi kronik dari hepatitis B dan C serta hepatitis alkoholik kronik.
  • PBC (primer billiare cirrhose / sirosis bilaris primer) adalah destruksi granulomatosa yang berlangsung kronik, progresif dan non supuratif yang berlangsung di dalam duktus intrahepatik.
    PBC disebabkan oleh penyakit autoimun, merusak duktus hepatikus yang berukuran kecil dan lebih sering ditemukan pada wanita dibanding pria.
  • Obat-obatan seperti steroid anabolik dan klorpromazin, diketahui sebab penyebab langsung dari kondisi kolestasis (meski mekanismenya belum dipahami baik).
    Penggunaan diuretik thiazide, dapat sedikit meningkatkan risiko terkena batu empedu. Amoxicillin / Asam clavulanat (Augmentin), merupakan salah satu kelompok obat yang paling sering menyebabkan cedera kolestatik yang mirip dengan obstruksi bilier.
    Obat-obatan lain, seperti acetaminophen dan isoniazid, dapat menyebabkan nekrosis sel-sel hati.
  • Biasanya obat-obatan yang menginduksi munculnya jaundice terkait obat, gejalanya dapat muncul lebih dini disertai pruritus, namun keadaan umum pasien biasanya tidak berubah. Gejala akan cepat hilang, begitu konsumsi obat dihentikan.

bagan-penyebab-obstruksi-biliaris
pembagian penyebab obstruksi biliaris

B. Ekstrahepatik

Penyebab ekstrahepatik obstruksi bilier dapat dibagi lagi sebagai intraduktal dan extraduktal.

  • Penyebab intraduktal meliputi : neoplasma, batu, striktur biliaris, parasit, cholangitis sklerosing primer (PSC), cholangiopathy terkait AIDS,  dan tuberculosis bilier.
  • Penyebab ekstraduktal meliputi kompresi eksternal dari duktus biliaris oleh penyebab sekunder seperti : neoplasma, pankreatitis,dan batu duktus sistikus yang menyebabkan distensi kandung empedu.
  • Neoplasma dari berbagai jenis tumor yang dapat menyebabkan obstruksi bilier extraduktal, diantaranya :
    - Cholangiocarsinoma (tumor langka, berkembang dari epitel biliaris), karsinoma ampularis (karsinoma ampula vateri) dan karsinoma kandung empedu (tumor yang berekstensi ke dalam duktus biliaris komunis).
    - Tumor metastasis ( biasanya dari saluran cerna atau payudara). Adenopaty sekunder dalam porta hepatis yang biasanya berkaitan dengan tumor metastasis ini, yang menyebabkan kompresi duktus eksternal.
    - Tumor dari pankreas, 60% tumor pada caput pankreas menyebabkan obstruksi ekstraduktal dengan gejala jaundice obstruktif yag muncul dini.
  • Batu merupakan penyebab umum dari jaundice obstruktif. Batu empedu dapat masuk ke CBD (duktus biliaris komunis) dan menyebabkan obstruksi  disana. Gejala yang muncul biasanya berupa kolik biliaris dan kolesistitis.Batu berukuran besar dapat menyebabkan obstruksi komplit dan meningkatkan tekanan intraduktal sepanjang saluran empedu. Sindrom Mirizi menunjukkan adanya impaksi batu empedu dalam duktus sistikus atau di leher kandung empedu. Impaksi ini menyebabkan inflamasi dan kompresi eksternal terhadap duktus hepatikus komunis dan obstruksi bilier.
  • Striktur pada saluran empedu, 95% akibat trauma post bedah dan 5% akibat trauma eksternal pada abdomen atau pankreas atau erosi pada duktus oleh batu empedu. Batu empedu merupakan penyebab tersering terjadinya striktur biliaris pada pasien-pasien yang tidak dioperasi. Robekan pada duktus biliaris menyebabkan kebocoran empedu dan merupakan predisposisi masuknya infeksi. Hal ini selanjutnya akan memicu terbentuknya parut dan striktur jaringan fibrosa.
  • Pada infeksi parasit, cacing Ascaris lumbricoides, dapat bermigrasi dari usus ke dalam saluran empedu dan menyebabkan obstruksi ekstrahepatik intraduktal.
    Telur dari cacing hepatik seperti Clonorchis sinensis dan fasciola hepatica, dapat  masuk ke dalam duktus biliaris kecil di dalam hati, dan menyebabkan obstruksi intrahepatik. Hal ini lebih sering dijumpai pada negara-negara Asia.
  • PSC (primer sclerosing cholangitis / cholangitis sklerosing primer) umum ditemukan pada pria kelompok usia 20-40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui pasti meskipun dikatakan paling sering terkait dengan IBD (inflammatory bowel disease) dan terutama dengan pan-colitis. 
  • IBD (sebagian besar IBD akan menjadi kolitis ulseratif) ditemukan pada 60-80% pasien dengan PSC. Sementara PSC sendiri ditemukan pada 3% pada pasien dengan kolitis ulseratif.
  • PSC ditandai dengan inflamasi difus pada traktus biliaris, menyebabkan fibrosis dan striktur pada sistem biliaris tersebut. Secara umum bermanifestasi sebagai jaundice obstruktif yang progresif  dan didiagnosis berdasarkan temuan d ari ERCP (endoscopic retrograde cholangipancreatography).
  • Cholangiopathy terkait AIDS bermanifestasi sebagai nyeri abdomen dan meningkatnya hasil tes fungsi hati yang mengarah pada obstruksi. Penyebab gangguan empedu terkait HIV positif ini adalah, akbat infeksi penyerta, seperti cytomegalovirus, cryptosporodium dan microsporodia. Pemeriksaan kolangiografi direk, menunjukkan adanya temuan abnormal pada duktus intra dan ektrahepatik yang menyerupai PSC.
  • Tuberkulosis biliaris sangat jarang ditemukan. Namun seiring dengan munculnya strain Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap antibiotika saat ini, kemungkinan insiden tuberkulosis biliaris akan meningkat di masa-masa akan datang. Untuk mengkonfirmasi tuberkulosis sebagai penyebab gangguan pada traktus biliaris, maka dibutuhkan pemeriksaan histopatologik (biopsi) dari jaringan granulomatosa-kaseosa (granuloma dengan perkejuan) dengan ditemukannya M tuberculosis. PCR juga dapat bermnafaat pada tes ini.
  • Obstruksi biliaris terkait pankreatits, ditemukan paling banyak pada pasien yang menderita dilatasi dari duktus pankreatikus, disebabkan baik oleh karena proses inflamasi disertai fibrosis maupun pseudokista pankreas.
  • Pemberian makanan secara intravena dalam jangka waktu lama, dapat menjadi predisposisi terjadinya kondisis empedu stasis yang berujung pada jaundice obstruksi.
  • Sindroma Sump merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada choledochoduodenostomy, dimana makanan, batu dan debris lainnya, terakumulasi di dalam kandung empedu dan menyumbat alirannya.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS OBSTRUKSI BILIER

Sekali diagnosis obstruksi biliaris ditegakkan, dokter harus memastikan pasien berespon baik terhadap terapi. Bila tidak, maka harus dilakukan evaluasi ulang dari penyakit dan mempertimbangkan diagnosis lain bila perlu.

Beberapa penyakit yang menjadi diferensial diagnosis dari obstruksi bilier :
  • Acute Pancreatitis
  • Alcoholic Hepatitis
  • Ampullary Carcinoma
  • Bile Duct Strictures
  • Bile Duct Tumors
  • Biliary Colic
  • Biliary Disease
  • Biliary Trauma
  • Cholangiocarcinoma
  • Cholangitis
  • Cholecystitis
  • Choledochal Cysts
  • Chronic Pancreatitis
  • Cirrhosis
  • Conjugated Hyperbilirubinemia
  • Gallbladder Cancer
  • Gallbladder Tumors
  • Gallstones (Cholelithiasis)
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
  • Hepatocellular Adenoma
  • Pancreatic Cancer
  • Primary Biliary Cholangitis (Primary Biliary Cirrhosis)
  • Primary Hepatic Carcinoma
  • Primary Sclerosing Cholangitis
  • Unconjugated Hyperbilirubinemia
  • Viral Hepatitis
Pada kondisi tertentu, seperti pasca pembedahan bypass gastrointestinal (gastrojejunostomy, hepatojejunostomy, diversi biliopancreatic). Struktur anatomi normal dapat berubah, sehingga menyulitkan melakukan pemeriksaan ERCP. Pada pasien-pasien ini dianjurkan dilakukan pemeriksaan pendahuluan dengan DBE (double balloon enteroscopy) utnuk mengatasi limitasi endoskopik, baru dilakukan ERCP.

Artikel terkait :
OBSTRUKSI BILIARIS : PATOFISIOLOGI
OBSTRUKSI BILIARIS : PENYEBAB, PEMERIKSAAN FISIS DAN DD
OBSTRUKSI BILIARIS : PEMERIKSAAN PENUNJANG
OBSTRUKSI BILAIRIS : TERAPI DAN TATALAKSANA